Protección contra Alemana Seguros S

C.A. de Santiago Santiago,dieciséis de octubre de dos mil veinticinco.

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE:

PRIMERO: Que comparece don Diego Sobarzo Ibáñez, abogado, en representación de don nombre reservado, quien interpone en su favor recurso de protección en contra de Alemana Seguros S.A., representada por don nombre reservado, por el acto que estima ilegal y arbitrario, consistente en el rechazo de la aseguradora de cubrir los gastos del siniestro N°NUM000, asociado a la póliza de seguro contratada por el recurrente, motivo por el cual solicita se restablezca el imperio del derecho, ordenando esta Corte a la recurrida a dar cobertura a los gastos médicos en que debió incurrir el actor, con costas en caso de oposición.

Relata que el 26 de febrero de 2024 contrató con Alemana Seguros S.A., la póliza de seguros N°NUM001, la cual comenzó el 1 de abril del mismo año, encontrándose actualmente vigente y cuyas prestaciones constan en el Depósito de Pólizas de la CMF bajo el código POL320200238.

Refiere que el 2 de julio de 2024, y mientras se encontraba en un centro comercial en la ciudad de Santiago, sufrió un accidente cerebrovascular que le ha dejado secuelas graves, entre ellas afasia, que le ha impedido comunicarse verbalmente hasta el día de hoy. Precisa que fue trasladado en ambulancia a la Clínica Alemana de Santiago, donde fue atendido e informado del diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico, lo que arrojó gastos médicos por un total de $14.902.697, con un copago final de $3.780.901. Señala expresamente que no presenta condiciones prexistentes relacionados con dicho diagnóstico, el cual fue producido por un coágulo o un depósito de grasa que bloqueó un vaso sanguíneo del cerebro.

Sostiene que la Clínica Alemana de Santiago presentó la correspondiente denuncia de siniestro el 10 de enero de 2025. Posteriormente, al acercarse el día 27 de enero del mismo año al módulo de post ventas de la Clínica Alemana de Vitacura, fue notificado del Informe de Liquidación N°NUM002, de 22 de enero, que rechazó la cobertura del evento, señalando que “Se concluye que el evento es causa de complicación de una enfermedad conocida antes del inicio de la vigencia de la póliza, la cual no fue declarada (Cardiopatía Coronaria). Se rechaza siniestro por reticencia o inexactitud en la Declaración Personal de Salud de la Propuesta de Seguro”.

Indica que impugnó dicho informe el 1 de febrero del año en curso, señalando que calificar un siniestro como complicación de una enfermedad preexistente sin un informe médico que lo confirme carece de fundamento, afectando sus garantías constitucionales. Sin perjuicio de ello, recibió una respuesta negativa por parte de la aseguradora, la que reiteró su rechazo basándose en antecedentes médicos y en la supuesta omisión de información relevante sobre su estado de salud.

En cuanto a sus atenciones médicas previas, señala que en el año 2023 tuvo un diagnóstico inicial de cardiopatía coronaria, pero que se descartó, ya que los resultados de sus exámenes fueron normales, siéndole recetados fármacos, sin que se le indicara tratamiento programado, por lo que nunca fue informado de que dicha cardiopatía estuviera confirmada o descartada, y por tanto no es posible sostener que ello constituya una preexistencia médica conforme a la normativa vigente, lo que por cierto no se configura con la consignación de una mera sospecha en la ficha médica de un paciente, lo que encuentra correlato en la regulación normativa sobre la materia, esto es, el DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, a partir del cual es posible concluir que al no existir un diagnostico fidedigno que diera certeza sobre la presencia de la enfermedad cuyo cuestionamiento origina estos autos, no puede hablarse de una preexistencia, y por lo tanto el recurrido debe cumplir con el contrato de seguro, otorgando cobertura al siniestro denunciado.

Concluye que el actuar del recurrido es arbitrario e ilegal, por cuanto vulnera su derecho a la vida e integridad física y psíquica, a la protección de la salud y a la propiedad, al incurrir en un actuar carente de fundamentación y sin sustento real que justifique el incumplimiento de las obligaciones contractuales.

Solicita, en definitiva, se acoja el recurso de protección, ordenándose a la recurrida otorgar cobertura a los gastos médicos en que debió incurrir el actor, con costas en caso de oposición.

SEGUNDO: Que, informa doña Gabriela Morales Reveco, abogada, en representación de Alemana Seguros S.A., quien solicita el rechazo de la acción deducida, con costas.

Sostiene que la acción constitucional deducida no es el medio idóneo para resolver la controversia planteada, desde que existe un procedimiento arbitral obligatorio especialmente previsto para estos efectos, de carácter forzoso y de orden público, que atribuye competencia exclusiva al árbitro designado. Añade que la acción de protección solo ampara derechos indubitados y de carácter actual, lo que no ocurre en la especie.

Afirma, además, que no ha existido acto u omisión arbitraria o ilegal de parte de la aseguradora, puesto que esta se ha limitado a aplicar de buena fe las cláusulas contractuales suscritas entre las partes. Reprocha al actor haber omitido información relevante en su Declaración Personal de Salud, pese a conocer antecedentes sobre el estudio de una cardiopatía coronaria, lo que impidió a la compañía evaluar íntegramente el riesgo asegurado.

En efecto, relata que el 26 de febrero de 2024 el actor contrató el seguro “Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo”, y que, tras sufrir un accidente cerebrovascular, fue trasladado de urgencia a la Clínica Alemana, en donde recibió las prestaciones médicas que motivan este recurso.

Sin embargo, reconoce que el 17 de enero de 2023 acudió a una consulta en la unidad de Hemodinamia y Cardiología de la misma clínica tras presentar un persistente dolor de pecho. Acto seguido, y con ocasión de la mencionada consulta se inició el estudio de una cardiopatía coronaria, indicándosele al paciente la realización de una coronariografía y recetándosele diversos medicamentos. Por tanto, el asegurado estaba al tanto de su situación de salud y se encontraba obligado a declararla en la propuesta de seguro, pero no lo hizo, a pesar de ser ésta una autorización y declaración jurada del proponente acerca de la veracidad y exactitud de la información entregada a la compañía de seguros, precisamente por la importancia que reviste para las coberturas y exclusiones de la póliza, demostrando así no haber actuado conforme a la buena fe contractual.

Hace presente que la veracidad de la declaración del asegurado constituye una condición esencial de validez del contrato de seguro, y que toda reticencia o falsedad relativa al estado de salud libera de responsabilidad a la aseguradora e incluso la faculta para poner término inmediato a las coberturas contratadas.

Agrega que las condiciones generales del contrato establecen que cualquier dificultad o controversia será sometida a arbitraje, conforme a lo dispuesto en el Código de Comercio y el Código Orgánico de Tribunales, por lo que -existiendo cláusula compromisoria- el presente recurso debe ser desestimado.

Pide, en definitiva, el rechazo del recurso de protección, con costas.

TERCERO: Que, como ha sostenido reiteradamente esta Corte, el llamado recurso de protección de garantías constitucionales, consagrado en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye una acción de carácter cautelar de emergencia, destinado a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enuncian, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar como consecuencia de actos u omisiones arbitrarios o ilegales de la autoridad o de particulares que impidan, amaguen o perturben ese ejercicio.

Son presupuestos de esta acción cautelar de protección: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que dicha acción u omisión prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que dicho derecho esté señalado como objeto de tutela en forma taxativa en el artículo 20 de la Constitución Política de la República.

Sobre el punto, la jurisprudencia ha entendido que la arbitrariedad implica falta de razonabilidad en el actuar, desproporción entre los motivos y el fin perseguido, o ausencia de fundamento fáctico; mientras que un actuar ilegal se configura cuando no se ajusta a la normativa vigente o se ejerce una atribución en forma indebida, contrariando la ley.

CUARTO: Que el acto que se califica de ilegal y arbitrario lo constituye la negativa de la recurrida a otorgar cobertura a las prestaciones médicas del recurrente derivadas de un evento de salud que, en principio, se encontraría cubierto por la póliza de seguro suscrita entre las partes, fundando dicha decisión en la existencia de una preexistencia no declarada por el actor. Acto que, a juicio del recurrente, vulnera las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 N° 1, 9 y 24 de la Constitución Política de la República.

QUINTO: Que de los antecedentes expuestos por las partes se pueden tener por establecidos los siguientes hechos: a) El 17 de enero de 2023, el recurrente consultó en la unidad de Hemodinamia y Cardiología de la Clínica Alemana por un dolor torácico persistente, iniciándose entonces el estudio de una posible cardiopatía coronaria, prescribiéndosele una coronariografía y tratamiento farmacológico. El documento acompañado por las partes indica: “Diagnóstico/antecedentes: Cardiopatía coronaria; Indicaciones:

Rosuvastatina 10 mg. comprimido, 10 milígramos 1 vez al día, permanente, oral, aspirina 100 mg. comprimido, 100 milígramos 1 vez al día, permanente, oral”. b) El 26 de febrero de 2024 el recurrente contrató con Alemana Seguros S.A., la póliza de seguros N°NUM001, denominada “Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo”, cuya vigencia se inició el 1 de abril del mismo año. En ella se establecieron, entre otras exclusiones, las siguientes: “(…) los gastos del Asegurado, susceptibles de serle reembolsados o pagados al Prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean consecuencia, o correspondan a complicaciones y/o secuelas de: 1. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes (…) Asimismo, no serán cubiertas las Enfermedades Preexistentes no declaradas por el Asegurado (…) Se estipuló, además, que toda controversia entre el asegurado y la compañía relacionada con la interpretación, aplicación, cumplimiento o incumplimiento del contrato de seguro será resuelta mediante arbitraje mixto, con árbitro designado de común acuerdo por las partes, y que, en caso de no existir acuerdo, el árbitro sería nombrado por la justicia ordinaria, quien actuaría como arbitrador en el procedimiento y dictaría sentencia conforme a derecho. c) El 2 de julio de 2024 mientras se encontraba en un centro comercial de la ciudad de Santiago, el señor nombre reservado sufrió un accidente cerebrovascular, por el cual fue traslado de urgencias a la Clínica Alemana, generándose gastos médicos con copago no cubierto por su sistema previsional. d) Posteriormente, la aseguradora emitió el Informe de Liquidación N°NUM002, que rechazó la cobertura del evento, concluyendo que “(…) el evento es causa de complicación de una enfermedad conocida antes del inicio de vigencia de la póliza, la cual no fue declarada (cardiopatía coronaria). Se rechaza siniestro por reticencia o inexactitud en la Declaración Personal de Salud de la Propuesta de Seguro”.

SEXTO: Que, para la adecuada resolución de la controversia, cabe tener presente la normativa que regula la materia.

El artículo 524 N°1 del Código de Comercio dispone que el asegurado estará obligado a “declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos”.

A su vez, el artículo 525 establece que “para prestar la declaración a que se refiere el número 1° del artículo anterior, será suficiente que el contratante informe al tenor de lo que solicite el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y sirvan para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo”.

El artículo 539 dispone que “el contrato de seguro es nulo si el asegurado, a sabiendas, proporciona al asegurador información sustancialmente falsa al prestar la declaración a que se refiere el número 1° del artículo 524 (…)”.

Por su parte, el artículo 543 del mismo cuerpo legal establece que toda controversia entre el asegurado y el asegurador relativa a la validez, interpretación o cumplimiento del contrato será resuelta por un árbitro arbitrador, designado de común acuerdo o, en su defecto, por la justicia ordinaria.

A su turno, el artículo 591 dispone que “solo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor”.

Finalmente, la norma de carácter general N° 124 de la Superintendencia de Valores y Seguros de Chile, en su Título III, N°1.3 dispone que, tratándose de seguros de salud, vida o invalidez, la incorporación en las condiciones generales de la póliza, de cláusulas de exclusión de cobertura por enfermedades o condiciones de salud preexistentes a la fecha de contratación deberá sujetarse, entre otras reglas, a que “La exclusión de cobertura deberá corresponder a una situación o enfermedad diagnosticada o conocida por el asegurado antes de la contratación del seguro”.

SÉPTIMO: Que, de acuerdo con las alegaciones formuladas por las partes, se advierte que el derecho cuya afectación invoca el recurrente es objeto de controversia, por lo que no existe un derecho indubitado susceptible de ser amparado por esta vía cautelar, con mayor razón si se encuentra en discusión la existencia de una enfermedad no declarada, la fecha en que fue conocida y el momento de su diagnóstico.

Asimismo, la pretensión deducida dice relación con un eventual incumplimiento contractual derivado de la ejecución de un contrato de seguro, materia que, por su naturaleza, no puede ser ventilada ni resuelta dentro del estrecho marco de un recurso de protección, sino que debe ser conocida en la sede jurisdiccional correspondiente mediante el procedimiento de lato conocimiento que franquea el ordenamiento jurídico.

En efecto, la procedencia de la cobertura reclamada requiere acreditar hechos, antecedentes médicos y presupuestos contractuales cuya determinación solo es posible ante el órgano jurisdiccional competente. Por ello, la presente acción constitucional no constituye la vía idónea para obtener la satisfacción de la pretensión deducida.

OCTAVO: Que, con todo, y a mayor abundamiento, aun cuando esta Corte estima improcedente la presente acción por no ser la vía adecuada para dilucidar la controversia, y sin perjuicio de los antecedentes que pudieren recabarse en la instancia declarativa respectiva, lo cierto es que del examen de los documentos acompañados se desprende que el actor había sido sometido, con anterioridad a la contratación del seguro, a estudio médico por una posible cardiopatía coronaria, fundado en una hipótesis diagnóstica en tal sentido, situación conocida por el asegurado y no declarada en la propuesta respectiva, lo que se condice con la calificación de preexistencia efectuada por la aseguradora.

De esta manera, aun en el evento de entrar al fondo del asunto, no se advierte la existencia de un acto ilegal o arbitrario manifiesto, desde que la negativa de cobertura encuentra fundamento razonable en la aplicación de las cláusulas contractuales y en los antecedentes médicos aportados.

NOVENO: Que atendido lo razonado en los motivos que preceden, el presente recurso de protección no puede prosperar.

Por estas consideraciones y de conformidad con lo que dispone el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile y el Auto Acordado sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se rechaza, sin costas, la acción deducida en favor de don nombre reservado, en contra de Alemana Seguros S.A.

Comuníquese, regístrese y archívese en su oportunidad.

Redactada por el ministro (s) señor Daniel Aravena Pérez, quien no firma por ausencia.

N°Protección-4457-2025.