Protección contra Alemana Seguros S

C.A. de Santiago Santiago, veinticuatro de noviembre de dos mil veinticinco.

Vistos:

Comparecen Sebastián Sánchez López, nombre reservado

Silva y nombre reservado, todos abogados, en favor y representación de doña nombre reservado, interponiendo acción de protección en contra de Alemana Seguros S.A., representada por doña nombre reservado, por haber rechazado la cobertura de los gastos médicos derivados de su tratamiento oncológico, que considera ilegal y arbitraria, ya que desconoce el contenido mismo del contrato válidamente celebrado, impide a la recurrente acceder a los recursos pactados para costear su tratamiento y es desprovista de razonabilidad y de fundamentos médicos o jurídicos válidos, vulnerando con ello los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física y psíquica, a la protección de la salud, y a la propiedad sobre su contrato de seguro y plan de salud, que la Constitución Política de la República garantiza a todas las personas, por lo que solicita se acoja el presente recurso y se tomen las medidas necesarias para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección de las garantías fundamentales conculcadas.

La parte recurrente señala que, en abril de 2022, a nombre reservado se le diagnosticó y trató un melanoma cutáneo in situ dorsal, sin que este generara consecuencias posteriores ni tuviera relación alguna con su estado de salud actual. Posteriormente, en septiembre de 2024, la recurrente contrató un seguro de salud con Alemana Seguros S.A., póliza que contemplaba cobertura para prestaciones médicas de alto costo, incluyendo gastos asociados a maternidad y enfermedades graves. Ese mismo mes, la recurrente indica que recibió la noticia de su embarazo de gemelas. Entre enero y febrero de 2025, la salud de doña nombre reservado se deterioró gravemente, siendo finalmente diagnosticada el 7 de marzo de 2025 con un cáncer de colon derecho en etapa IV con metástasis hepáticas y pulmonares, descartándose expresamente cualquier relación entre este diagnóstico y el melanoma tratado en 2022.

Refiere, que debido a la gravedad de su condición, el 19 de marzo de 2025, con 29 semanas de embarazo, fue sometida a una cesárea de urgencia para iniciar quimioterapia. Tras la primera sesión, sufrió una perforación intestinal con peritonitis, que requirió cirugía de urgencia. A raíz de estos acontecimientos, el 1 de julio de 2025, la recurrente envió un Denuncio por siniestro, incluyendo gastos de tratamiento.

Con fecha 30 de julio de 2025, la aseguradora notificó la liquidación N° NUM000, rechazando la cobertura bajo el fundamento de la existencia de una “Enfermedad Oncológica preexistente”, conforme al artículo sexto de la póliza. Ante esta respuesta, indica que el 8 de agosto de 2025, la recurrente objetó formalmente el informe de liquidación. Sin embargo, el 19 de agosto de 2025, la compañía negó definitivamente el reembolso de los gastos médicos, limitándose a acompañar una ficha clínica del melanoma de 2022 y a citar artículos de la póliza, sin explicar la relación entre aquella patología ya superada y el cáncer actual, ni hacerse cargo de los fundamentos de la impugnación.

La parte recurrente califica esta negativa como un acto arbitrario e ilegal. El acto es arbitrario, puesto que carece de toda justificación racional o médica, al fundarse en un melanoma in situ completamente tratado en 2022, sin relación causal alguna con el cáncer de colon actual, y sin explicar la supuesta vinculación ni abordar los argumentos de la impugnación.

Arguye que el acto es ilegal por diversas razones: primero, la definición de “Enfermedad preexistente” en el artículo 5 de la póliza exige que la condición esté “afectando actualmente” al asegurado, lo que no ocurría con el melanoma de 2022, ya que se encontraba completamente tratado y sin secuelas al momento de contratar el seguro. Segundo, aún en caso de ambigüedad en la redacción de la cláusula de exclusión, debe prevalecer el principio pro asegurado, interpretándose la cláusula de forma más favorable al contratante, según lo dispuesto en el artículo 3° letra e) del D.F.L. N° 251 de 1931 y la jurisprudencia de la Excma. Corte Suprema. Tercero, no existe nexo causal alguno entre el melanoma in situ, completamente extirpado y sin posibilidad de diseminación, y el cáncer de colon diagnosticado en 2025, tal como lo certifica el médico tratante y conforme a la propia póliza, que exige que los gastos “correspondan, provengan o se originen por, o sean consecuencia, o correspondan a complicaciones y/o secuelas de” la enfermedad preexistente.

Sostiene que esta falta de relación causal invalida la exclusión.

En cuarto lugar, sostiene que conforme a los artículos 524 y 525 del Código de Comercio, la obligación del asegurado es declarar sinceramente las circunstancias que solicite el asegurador para apreciar la extensión de los riesgos, siendo el melanoma tratado en 2022 irrelevante para el riesgo actual.

La recurrente afirma que estas acciones de la aseguradora vulneran directamente su derecho a la vida y a la integridad física y psíquica, al negarle el acceso a tratamientos indispensables para combatir un cáncer en etapa IV que es mortal sin ellos; su derecho a la protección de la salud, al obstaculizar la accesibilidad económica y la disponibilidad de prestaciones médicas necesarias para su subsistencia; y su derecho de propiedad sobre la intangibilidad del contrato de seguro y su derecho de crédito a ser reembolsada, al desconocer unilateralmente las obligaciones pactadas.

Por estas razones, solicita que se acoja el presente recurso y, en su mérito, se ordene a Alemana Seguros S.A. al pago de los reembolsos rechazados en forma arbitraria e ilegal, se declare que la recurrida ha actuado en forma arbitraria e ilegal al rechazar la cobertura contenida en la póliza de seguros contratada por nuestra representada, y se ordene a la recurrida a dar la cobertura correspondiente para su diagnóstico de cáncer de colon, sin condicionamiento alguno, en los términos establecidos en la póliza, tanto para los gastos ya incurridos como los gastos futuros, o cualquier otra medida que esta Corte estime en derecho a fin de proteger los derechos fundamentales conculcados, con expresa condena en costas.

Para acreditar sus alegaciones, la parte recurrente incorporó al proceso los siguientes instrumentos: 1. Respuesta Siniestro NUM001 de fecha 19 de agosto de 2025, emitido por Alemana Seguros S.A.; 2.

Certificado Médico Red Salud UC CHRISTUS emitido por el Doctor nombre reservado, oncólogo de adultos, con fecha 06 de agosto de 2025; 3.

Póliza de seguro N° NUM002 “Condiciones Particulares de la Póliza Individual de Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo”, firmada por nombre reservado, gerente General Alemana Seguros S.A.; y 4. Plan Base Alemana Seguros S.A.

Evacuando informe la recurrida, Alemana Seguros S.A., representada convencionalmente por doña nombre reservado, solicitando el rechazo del recurso de protección, con expresa condena en costas a la parte recurrente.

Refiere que la recurrente, nombre reservado, contrató con Alemana Seguros S.A. el producto “Alemana +Salud”, materializado en la Póliza N° NUM002, con vigencia desde el 1 de octubre de 2024 hasta el 30 de septiembre de 2025. La contratación se formalizó mediante la Propuesta de Seguro N° NUM003 de fecha 25 de septiembre de 2024.

Indica, que al suscribir la Propuesta de Seguro N° NUM003 y, en particular, la Declaración Personal de Salud (DPS), la recurrente omitió informar un antecedente oncológico preexistente, consistente en un melanoma cutáneo in situ diagnosticado y tratado en 2022. En la DPS, la recurrente declaró no presentar ninguna de las condiciones de salud listadas, incluyendo “Cáncer” y “Tumores”, a pesar de que el formulario exige informar si el proponente “ha padecido algún cáncer o una recaída del mismo (…) en los últimos cinco años”.

Precisa, que la Propuesta de Seguro, que remite a las Condiciones Generales POL320200238, advertía de forma destacada que el seguro “NO cubre preexistencias”, arguyendo que asimismo, la declaración jurada de exactitud y sinceridad de la información en la DPS es un elemento indispensable para la evaluación del riesgo por parte de Alemana Seguros S.A., y advertía que la omisión de enfermedades o situaciones de salud impediría la cobertura si el siniestro se relaciona con condiciones preexistentes no declaradas.

Refiere, que el siniestro N° NUM004 fue denunciado el 1 de julio de 2025, buscando cobertura para gastos de hospitalización, exámenes, farmacia y honorarios profesionales asociados a atenciones y tratamientos oncológicos recibidos durante 2025, incluyendo la instalación de catéter y quimioterapia FOLFOX con bevacizumab. La recurrente sostiene que estos tratamientos derivan de un proceso diagnóstico iniciado en marzo de 2025. Alemana Seguros S.A. rechazó el siniestro N° NUM004 mediante Informe de Liquidación N° NUM000 de fecha 30 de julio de 2025, y mantuvo dicha decisión al rechazar la impugnación el 19 de agosto de 2025.

Detalla, que el rechazo se fundó en la exclusión por “Enfermedad Oncológica preexistente” establecida en el Artículo Sexto de las Condiciones Generales POL320200238, debido al antecedente de melanoma cutáneo in situ de 2022, no informado por la asegurada.

La aseguradora argumenta que la recurrente recibió atenciones y procedimientos oncológicos oportunos y adecuados durante 2025, con prestaciones cursadas y bonificadas por su Isapre, y que los copagos que pretende trasladar al seguro complementario no afectan su vida o salud.

Sostiene la improcedencia de la acción de protección como vía para ventilar un supuesto incumplimiento contractual, toda vez que La ley y la póliza de seguro (Póliza N° NUM002, Condiciones Generales POL320200238, artículo décimo octavo) contemplan el arbitraje como mecanismo de solución de controversias. Dicho artículo dispone que cualquier dificultad relacionada con el contrato de seguro, su interpretación, aplicación, cumplimiento, incumplimiento, o indemnizaciones, será resuelta por un árbitro mixto nombrado de común acuerdo, o por la justicia ordinaria a falta de acuerdo. También permite someter el conflicto al arbitraje de la CMF cuando el monto reclamado no exceda de 120 UF.b.

Menciona, que esta cláusula arbitral es materia de arbitraje forzoso conforme al artículo 543 del Código de Comercio y al artículo 227 N° 5 del Código Orgánico de Tribunales, constituyendo una norma de competencia absoluta y de orden público, irrenunciable.

Agrega que el recurso de protección, por su naturaleza cautelar y urgente, no es el medio idóneo para declarar derechos controvertidos o resolver conflictos derivados de incumplimientos contractuales o interpretaciones de contratos, siendo estas materias propias de un juicio de lato conocimiento, donde las partes pueden exponer íntegramente sus acciones, defensas y producir la prueba pertinente (documental, pericial y clínica).

En cuanto a fondo, afirma la inexistencia de acción u omisión arbitraria o ilegal por parte de Alemana Seguros S.A., pues, la compañía actuó conforme al contrato de seguro y a la normativa aplicable al notificar el rechazo del siniestro N° NUM004 el 30 de julio de 2025 y responder la impugnación el 19 de agosto de 2025. Estas comunicaciones fueron realizadas válidamente al correo electrónico de la asegurada según lo pactado.

Recalca que el rechazo se fundó en la exclusión por preexistencia oncológica, específicamente el artículo sexto, numeral 2, de las Condiciones Generales POL320200238, que excluye “Enfermedades Oncológicas, cuando el Asegurado tenga o haya sido afectado por una Enfermedad Oncológica preexistente”. La existencia del melanoma cutáneo in situ en 2022, anterior al inicio de vigencia de la póliza (01 de octubre de 2024), configura esta exclusión.

Arguye, que el artículo décimo primero de las Condiciones Generales establece que la veracidad de las declaraciones en la Propuesta y la DPS es condición de validez del contrato. Cualquier reticencia, declaración falsa o inexacta sobre el estado de salud, que influya en la apreciación del riesgo, libera a la Compañía de la obligación de reintegrar los Gastos Reembolsables y la faculta para poner término al contrato.

Destaca, que la omisión de información por parte de la asegurada impide considerar el derecho a cobertura como un crédito cierto e indubitado que pueda reputarse como propiedad vulnerada; considerando la actuación de la recurrente contraviniendo la buena fe contractual.

La parte recurrida solicitó tener por evacuado el informe y, en virtud de este y de los antecedentes acompañados, se sirva rechazar completamente el recurso de protección, con expresa condena en costas a la parte recurrente.

En el primer otrosí de su informe, Alemana Seguros S.A. acompañó los siguientes documentos:1. Copia de la Propuesta de Seguro N° NUM003, de fecha 25 de septiembre de 2024, bajo el apercibimiento del artículo 346 N° 3 del Código de Procedimiento Civil.2. Copia de la Póliza de Seguro N° NUM002, emitida con fecha 1 de octubre de 2024, junto con sus Condiciones Generales depositadas bajo el código POL320200238, con citación.3. Copia del Informe de Liquidación del siniestro N° NUM004, con citación.4. Copia de la carta de rechazo del siniestro N° NUM004, de fecha 19 de agosto de 2025, con citación.

Se trajeron los autos en relación.

Considerando:

Primero: Que, del examen de la acción de protección deducida, según se adelantó, aparece que la parte recurrente ataca como actuación arbitraria e ilegal de la recurrida, Alemana Seguros S.A., el incumplimiento de un contrato seguro de salud, cuya póliza contemplaría cobertura para prestaciones médicas de alto costo, incluyendo gastos asociados a maternidad y a enfermedades graves.

Pese a lo anterior, se reclama que al momento de solicitar el reembolso de los cuantiosos gastos médicos derivados de su tratamiento, la aseguradora rechazó la cobertura con fecha 19 de agosto de 2025, fundándose en la existencia de un melanoma cutáneo ya diagnosticado, el que fue tratado en el año 2022, el que no habría sido declarado como preexistencia al momento de suscribir el convenio, siendo que se asevera por la recurrente que esa dolencia no generó secuelas ni tiene relación alguna con el cáncer actual que padece en la actualidad, decisión que vulneraría sus garantías constitucionales de los numerales 1, 9 y 24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, referidas al derecho a la vida, integridad física como psíquica, protección a su salud y el derecho de propiedad sobre su contrato de seguro. Segundo: Que, el llamado recurso de protección se define como una acción cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que puedan experimentar como consecuencia de acciones u omisiones ilegales o arbitrarias de la autoridad o de particulares.

Son presupuestos de esta acción cautelar: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como consecuencia de la acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que dicho derecho esté señalado como objeto de tutela en forma taxativa en el artículo 20 de la Constitución Política de la República.

Tercero: Que, el artículo 1º del Auto Acordado de la Excma.

Corte Suprema, sobre Tramitación del Recurso de Protección, establece que dicha acción cautelar se interpondrá ante la Corte de Apelaciones en cuya jurisdicción se hubiere cometido el acto o incurrido en la omisión arbitraria o ilegal que ocasionen privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales respectivas, dentro del plazo fatal de treinta días corridos contados desde la ejecución del acto o la ocurrencia de la omisión o, según la naturaleza de éstos, desde que se haya tenido noticias o conocimiento cierto de los mismos.

Cuarto: Que, es requisito indispensable de la acción de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal esto es, contrario a la ley o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él y que provoque algunas de las situaciones o efectos que se han indicado, afectando a una o más de las garantías -preexistentes- protegidas, consideración que resulta básica para el análisis y la decisión de cualquier recurso como el que se ha interpuesto.

Quinto: Que, frente a las argumentaciones expresadas en los motivos que preceden y de la información entregada por las partes, aparece de manera evidente que el presente asunto sí permite advertir una arbitrariedad e ilegalidad en el proceder de la recurrida.

En efecto, en el presente caso, los hechos esenciales no controvertidos consisten en que doña nombre reservado contrató un seguro de salud para prestaciones médicas de alto costo con Alemana Seguros S.A., bajo la denominación “Alemana +Salud”, materializado en la Póliza N° NUM002, con vigencia desde el 1 de octubre de 2024 hasta el 30 de septiembre de 2025. La contratación se formalizó mediante la Propuesta de Seguro N° NUM003 de fecha 25 de septiembre de 2024.

Posteriormente, se generó el siniestro N° NUM004, denunciado el 1 de julio de 2025, buscando cobertura para gastos de hospitalización, exámenes, farmacia y honorarios profesionales asociados a atenciones y tratamientos oncológicos recibidos durante 2025, incluyendo la instalación de catéter y quimioterapia FOLFOX con bevacizumab, los que derivan de un proceso diagnóstico iniciado en marzo de 2025, por un agresivo cáncer de colon en etapa IV, requiriendo tratamientos oncológicos urgentes e indispensables para su supervivencia.

La recurrida, Alemana Seguros S.A. rechazó el siniestro N° NUM004 mediante Informe de Liquidación N° NUM000 de fecha 30 de julio de 2025, y mantuvo dicha decisión al rechazar la impugnación el 19 de agosto de 2025, fundándose en la existencia de un melanoma cutáneo “in situ” que la recurrente padeció en el año 2022.

Sexto: Que, como se advierte, la recurrida basa su negativa en la cláusula de exclusión por "enfermedad oncológica preexistente" establecida en el artículo sexto de la póliza. Sin embargo, leída la propia póliza (artículo quinto) define "enfermedad preexistente" como aquella "que afecte “actualmente” al Asegurado, estudiada o en etapa o proceso de estudio o conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de inicio de vigencia de la cobertura", cuyo no es el caso de autos.

Séptimo: Que, en efecto, al momento de la contratación del seguro en septiembre de 2024, el melanoma del año 2022 ya había sido completamente tratado y resuelto, tal como consta en los antecedentes médicos adjuntos y que se refuerzan con el certificado profesional médico tratante de 6 de agosto de 2025, de la Clínica de la Universidad Católica, especialidad Oncólogo Adulto, nombre reservado, quien consigna que la recurrente tenía a esa fecha (2022) antecedentes de melanoma cutáneo in situ diagnosticado y tratado ese mismo año, que es un tipo de tumor muy inicial y superficial, el que se remedia con su resección completa, que fue lo que se hizo y no tiene posibilidades de diseminarse ni requiere de seguimiento con imágenes.

Octavo: Que, a lo anterior, cabe agregar que un melanoma “in situ”, como el padecido por la recurrente, corresponde a una etapa 0, es decir, un cáncer confinado a la capa más superficial de la piel sin propagación, y que se considera curado con la resección completa, sin secuelas ni riesgo de diseminación, y menos aún, relación causal alguna con un cáncer de colon, lo que queda definido en otro certificado de 1 de agosto de 2025, que señala que esta última dolencia es diferente y no está asociado al anterior.

Por tanto, no se cumplía la condición de que la patología estuviera "afectando actualmente al asegurado" al momento de contratar el seguro.

Noveno: Que, por otro lado, se advierte, además, que de la revisión del contrato, particularmente de lo incorporado como Seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo, bajo el código POL320200238, se señala expresamente en su artículo SEXTO, denominado “Exclusiones”, que la cobertura otorgada “…no cubre los gastos del asegurado, susceptibles de serle reembolsados o pagados al prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean consecuencia, o correspondan a complicaciones y/o secuelas de:…” y, en su N°3, señala a los “…3. Cánceres a piel, …”, pero con la misma claridad, excluye al melanoma maligno, esto es, para esos casos cesa la exclusión, entendiéndose cubierta y financiada, por lo que no se advierte la trascendencia en haber señalado la existencia de la anterior dolencia a que se ha hecho referencia al momento de la suscripción del contrato, si a todo evento está incluida, lo que viene a reforzar la conclusión ya advertida precedentemente.

Décimo: Que, resulta fundamental, además, aplicar el principio “pro asegurado”, conforme a lo dispuesto en el artículo 3° letra e) del D.F.L. N° 251 de 1931, en concordancia con los artículos 1.560 y 1.566 del Código Civil y el artículo 542 del Código de Comercio. Estas normas establecen que, en materia de contratos de seguro y ante cláusulas de exclusión ambiguas o dudosas, la interpretación debe favorecer al asegurado. La Ilustrísima Corte Suprema ha reiterado esta doctrina en su sentencia de 28 de julio de 2025, causa Rol N° 16.942- 2024, señalando que "cuando las cláusulas de exclusión no son claras y resultan ambiguas, debe prevalecer siempre la interpretación más favorable al asegurado". En este caso, la aseguradora no ha logrado justificar una relación médico-científica entre el melanoma “in situ” tratado en 2022 y el agresivo cáncer de colon diagnosticado en 2025.

Undécimo: Que, la recurrida, al rechazar la cobertura de manera definitiva el 19 de agosto de 2025, se limitó a acompañar una ficha clínica y citar artículos de la póliza, sin explicar cuál sería la relación entre aquella patología ya superada y el cáncer actual, ni hacerse cargo de los fundamentos de la impugnación.

Esta falta de justificación, frente a una situación de extrema gravedad para la salud y la vida de la recurrente, configura un acto desprovisto de razonabilidad y de fundamentos médicos o jurídicos válidos, tornándolo en un acto arbitrario.

Es, además, ilegal, por cuanto desconoce los términos del contrato válidamente celebrado e incumple con el principio de buena fe contractual, así como con la debida interpretación legal de las cláusulas de exclusión.

Duodécimo: Que, la negativa injustificada de la cobertura de gastos médicos para un tratamiento oncológico vital pone en riesgo inminente la vida y la integridad física y psíquica de doña nombre reservado.

Esta situación de desamparo frente a una enfermedad tan grave vulnera directamente la garantía constitucional del **derecho a la vida y a la integridad física y psíquica, consagrada en el artículo 19 N°1 de la Carta Fundamental, toda vez que se le está negando el acceso a los recursos esenciales para su sobrevivencia.

Décimo tercero: Que, en virtud de lo expuesto, la conducta de Alemana Seguros S.A. ha sido arbitraria e ilegal, afectando directamente las garantías constitucionales de nombre reservado, por lo que corresponde acoger el presente recurso de protección para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección de las garantías conculcadas.

Por estas consideraciones, y visto lo dispuesto en los artículos 19 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre tramitación del recurso de protección, se decide que:

Se ACOGE, sin costas, el recurso de protección deducido en favor de nombre reservado, en contra de Alemana Seguros S.A., debiendo esta última otorgar la cobertura completa para todos los gastos médicos, actuales y futuros, asociados al diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon que padece doña nombre reservado, en los términos y condiciones establecidos en la póliza de seguro N° NUM002 contratada, sin condicionamiento alguno derivado de la supuesta preexistencia del melanoma de 2022 y, reembolsar a la recurrente la totalidad de los gastos médicos ya incurridos y rechazados con ocasión de su tratamiento oncológico, conforme al siniestro N° NUM001 y a la póliza contratada, en un plazo no superior a cinco (5) días hábiles desde que la presente sentencia quede ejecutoriada.

Regístrese, comuníquese y archívese.

Redacción del Ministro Sr. Alejandro Rivera Muñoz.

No firma el abogado integrante señor Jorge Gómez, no obstante haber concurrido a la vista y al acuerdo del fallo, por encontrarse ausente.

N°Protección-19642-2025.