nombre reservado con SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

C.A. de Santiago Santiago, uno de octubre de dos mil veinticuatro.

A los folios 14 y 15: a todo, téngase presente.

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE:

Primero: Que, comparece don nombre reservado e interpone recurso de protección en contra de Seguros de Vida Suramericana S.A., por haber informado mediante carta de 20 de mayo de 2024 que por un error administrativo se pagó en exceso el Seguro Complementario de Salud N°18818977, solicitando la devolución de los montos pagados. Actuación que considera ilegal y arbitraria, ya que la recurrida ha cambiado drásticamente su decisión, negándose a cumplir con la obligación de cobertura emanada del contrato de seguro suscrito, argumentando la existencia de una preexistencia que no era tal, pues al momento de declarar sus condiciones de salud al contratar el seguro, el recurrente no tenía un diagnóstico fehaciente y estaba en total desconocimiento de la enfermedad que aquejaba a su cónyuge, vulnerando con ello los derechos fundamentales de igualdad ante la ley, propiedad y el derecho a la vida e integridad física y psíquica, que la Constitución Política de la República garantiza a todas las personas, por lo que solicita se deje sin efecto la carta que ordena la restitución del reembolso, se obligue a la recurrida a dar total cobertura a los gastos médicos y tratamientos de la enfermedad que fue diagnosticada a su cónyuge, y se condene en costas.

Explica que es funcionario de la empresa EWOS CHILE ALIMENTOS LIMITADA, la cual cuenta entre sus beneficios con una póliza colectiva de salud para sus trabajadores. Dicha póliza fue emitida por SURA, bajo el N°8146, cubriendo al recurrente en calidad de beneficiario y a su cónyuge nombre reservado como carga. En enero de 2024, la cónyuge del recurrente presentó malestares estomacales, realizándose una eco abdominal en un centro médico en Villarrica, examen que no fue concluyente, por lo que se solicitó hora médica en la Clínica San Carlos de Apoquindo. El 12 de marzo de 2024 fue diagnosticada por el Dr. Nicolás Jaruffe con un tumor en la cabeza del páncreas, lo que fue confirmado posteriormente por la Dra. nombre reservado. Se presentaron las boletas y recibos a SURA para reembolso, los que fueron liquidados determinando los montos a pagar. No obstante, mediante carta de 20 de mayo de 2024, SURA informó que por un error administrativo se pagó en exceso, solicitando la devolución de los montos. Posteriormente, mediante correo electrónico de 23 de mayo, la Contraloría Médica de la aseguradora determinó que se trataba de una preexistencia, pues existían evidencias de un tumor pancreático en la ecotomografía abdominal de 12 de enero de 2024.

Indica que la muestra del Centro Radymed de Villarrica no acreditó necesariamente la existencia de un cáncer, pues el médico radiólogo emitió un certificado aclaratorio señalando que, considerando las limitaciones del método, se sugirió verbalmente a la paciente consultar un especialista para un diagnóstico definitivo, el que se obtuvo recién el 12 de marzo mediante certificado del Dr. Jaruffe. Agrega que a la fecha en que realizó la declaración para efectos del seguro no tenía conocimiento de un diagnóstico cierto de enfermedad de su cónyuge, y que en su trabajo anterior también tenía una póliza de seguro complementario que estuvo vigente hasta el 07 de enero de 2024, por lo que no ha existido ánimo de aprovecharse de un seguro.

Sostiene que de acuerdo a nuestra legislación, la preexistencia exige la existencia de un diagnóstico previo, lo que no existe en la especie. Destaca que la aseguradora ha cubierto una parte importante de los exámenes realizados y sólo ex post cambia su criterio, lo que resulta arbitrario e ilegal, poniendo en riesgo la posibilidad de someter a su cónyuge a un tratamiento eficaz para combatir la enfermedad diagnosticada.

Argumenta que la conducta de la recurrida es inconstitucional a la luz del artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República, pues el derecho a la vida es el derecho fundante de todos los demás, y se verificaría una infracción a este derecho si la norma legal permitiera la negativa de la aseguradora a cubrir una prestación a la que el afiliado tiene derecho o se eximiera de cubrir un tratamiento necesario para su conservación. Agrega que también se vulnera la garantía de igualdad ante la ley contemplada en el artículo 19 N°2, ya mencionado, pues la recurrida se ha negado a cumplir con su obligación de cobertura emanada del contrato de seguros, argumentando la existencia de una preexistencia que no era tal, lo que constituye un acto arbitrario e ilegal que conculca la igualdad ante la ley y la certeza jurídica.

Finalmente, indica que se ha conculcado su derecho de propiedad sobre el derecho incorporal de ser indemnizado y cubierto, garantizado en el artículo 19 N°24 de la Carta Fundamental.

Por estas razones, solicita que se acoja el presente recurso y, en su mérito, se deje sin efecto la restitución de reembolso informada mediante carta de 20 de mayo de 2024, se dé cobertura a las boletas y gastos que se generen en el futuro para tratar la enfermedad, se obligue a la recurrida a cumplir con el contrato de seguro complementario de salud, dando total cobertura a los gastos médicos y tratamientos de la enfermedad diagnosticada a su cónyuge, y se condene en costas a la recurrida.

Segundo: Que, informando, la recurrida Seguros de Vida Suramericana S.A., representada por don nombre reservado, sostiene que la acción deducida debe ser íntegramente desestimada, por las razones que se exponen a continuación.

En primer término, niega la existencia del acto ilegal y arbitrario denunciado, señalando que con fecha 17 de enero de 2024, el recurrente solicitó su incorporación - así como la de su grupo familiar - al contrato de seguros colectivo celebrado en su oportunidad entre su empleador, EWOS Chile Alimentos Limitada, y la aseguradora recurrida. Para tales efectos, el asegurado tuvo que completar una declaración de salud a fin de que la compañía de seguros pudiera evaluar el riesgo que asumiría, cuestión que se encuentra recogida como obligación del asegurado en el numeral 1° del artículo 524 del Código de Comercio, que le impone el deber de declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo. Agrega que en dicha declaración se consultó expresamente si el asegurado o algún miembro de su grupo familiar padecía o había padecido, entre otras, enfermedades del páncreas, respondiendo el recurrente que no estaban a esa fecha en estudio por algún padecimiento que afectara a dicho órgano.

No obstante, añade que de los propios documentos acompañados por el actor se desprende que su cónyuge, antes de la incorporación al seguro, con fecha 12 de enero de 2024, se realizó un examen en la ciudad de Villarrica que arrojó como resultado la existencia de un tumor en la cabeza del páncreas, siéndole recomendado por el facultativo consultar a otro especialista para continuar los estudios sobre su padecimiento, cuestión que es corroborada por el médico de la Clínica UC Christus en marzo de ese año. Por consiguiente, concluye que, a la fecha de la solicitud de incorporación al seguro, el recurrente tenía perfecto conocimiento de que su cónyuge se encontraba en estudio por un padecimiento en el páncreas con sospecha de un tumor, no respondiendo de manera fidedigna la circunstancia de encontrarse aquella en estudio médico por tal patología. De haberse comunicado fiel y sinceramente ese hecho, la aseguradora habría podido evaluar de distinta forma el riesgo asumido. En razón de lo expuesto, se configuraría una reticencia por parte del asegurado, al no declarar las circunstancias necesarias para apreciar la extensión del riesgo, incumpliendo así una obligación no solo contractual, sino que legal.

Por ello, habiendo tomado conocimiento de tales antecedentes con posterioridad a la incorporación del recurrente al seguro, la recurrida estima que no ha incurrido en acto arbitrario o ilegal alguno al negar la cobertura del siniestro. Para fundar su posición, cita jurisprudencia en relación a la reticencia y a la máxima buena fe que debe imperar en el contrato de seguros.

En segundo lugar, argumenta que el recurso de protección no es la vía idónea para resolver las pretensiones del actor, toda vez que se advierte que lo que éste solicita es que se declare el incumplimiento del contrato de seguros por parte de la recurrida y que se le condene a otorgar cobertura. Sin embargo, alega que esta acción de urgencia no tiene por objeto resolver controversias sobre el cumplimiento de contratos, para lo cual el legislador ha previsto expresamente los procedimientos legales destinados a esclarecerlos, tal como dispone el artículo 543 del Código de Comercio, que entrega dicha competencia a un árbitro arbitrador o a la justicia ordinaria, en su caso. Por ende, afirma que el recurrente no detenta un derecho indubitado susceptible de ser amparado por esta vía, citando fallos recientes en tal sentido.

Luego, expone latamente que no se ha configurado en el caso de autos la vulneración de las garantías constitucionales invocadas por el recurrente. Respecto al derecho a la integridad física y psíquica, indica que no se explica claramente en el recurso en qué consistiría la afectación y que los hechos por sí solos no pueden ser considerados como lesivos de tal derecho, teniendo en especial consideración que lo planteado es un conflicto sobre el cumplimiento de un contrato de seguros, para lo cual existen las herramientas procesales correspondientes. En cuanto al derecho a la igualdad ante la ley, afirma que no se advierte un incumplimiento por parte de la recurrida, sino que por el contrario, fue el asegurado quien infringió sus obligaciones al omitir información relevante que le permitía a la compañía evaluar correctamente el riesgo. Finalmente, respecto al derecho de propiedad, alega que al denunciarse un siniestro solo existe una mera expectativa de ser acreedor de una indemnización, la que queda supeditada a que el siniestro se encuentre cubierto por la póliza, lo que no ocurre en la especie, de manera que no puede sostenerse que la negativa de cobertura afecte un derecho incorporal que jamás se ha incorporado al patrimonio del actor.

Por estas consideraciones, solicita a esta Corte, rechazar íntegramente el recurso de protección deducido en su contra, con expresa condena en costas.

Tercero: Que el recurso de protección de garantías constitucionales, consagrado en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye una acción cautelar o de emergencia, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enuncian, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio.

Cuarto: Que como se desprende de lo expuesto, es un requisito indispensable de la acción cautelar de protección la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es contrario a derecho, en el sentido de vulnerar un precepto normativo obligatorio o bien arbitrario, es decir, producto del mero capricho de quien incurre en él, de modo que la arbitrariedad indica carencia de razonabilidad en el actuar u omitir, que se traduce en falta de proporción entre los motivos y la finalidad que alcanza; y que, enseguida, provoque privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de una o más de las garantías protegidas.

Quinto: Que el acto que se califica de ilegal y arbitrario corresponde al rechazo de la cobertura por la dolencia que afecta a la cónyuge del recurrente, según comunicaciones de 20 y 23 de mayo de 2024, por enfermedad no declarada a la fecha en que el trabajador es incorporado -17 de enero de 2024- al contrato colectivo complementario de salud suscrito entre la empresa a la que ingresó como trabajador el recurrente con fecha 14 de enero de la misma.

Para resolver el conflicto de autos, es necesario consignar que, de los antecedentes médicos acompañados por ambas partes, analizados en conformidad a las normas de la sana crítica, se tiene por acreditado que efectivamente la cónyuge del recurrente se sometió a exámenes en la ciudad de Villarrica en enero de 2024, por dolencias estomacales. Consta de autos que la señora nombre reservado se realizó una ecografía abdominal el 12 de enero de 2024, por dolor abdominal, vómitos, ictericia y coluria, dejando constancia el profesional que lo practica -médico radiólogo- que se encontró “dilatación de la vía biliar intra y extrahepática secundario a nódulo ubicado en la cabeza del páncreas, como figura en informe” y que “Considerando las limitaciones del método de apoyo diagnóstico utilizado se sugirió verbalmente a la paciente consultar especialista en páncreas y vías biliares para continuar estudios con los exámenes y procedimientos necesarios para el diagnóstico definitivo”, pero el diagnóstico que da cuenta de la grave patología que afecta a la señora nombre reservado solo se verifica el 12 de marzo de 2024 por cuanto en esa data, según se lee en el certificado médico del especialista Dr. nombre reservado, se le informó a la paciente, de 49 años de edad, que el estudio RNM de abdomen demuestra tumor de cabeza del páncreas con compromiso de arteria hepática derecha proveniente y que con la biopsia por endosonografía, se “confirma adnocracinoma de páncreas”.

Conforme lo anterior se tiene por acreditado que el diagnóstico definitivo citado y confirmado por un segundo profesional con posterioridad, no se había precisado ni informado por médico especialista, con el rigor que exige la terminología médica al 17 de enero de 2024.

Sexto: Que la Póliza del seguro contratado -colectivo de salud- consigna en el artículo 8° como exclusiones: letra a) Enfermedades o Dolencias Preexistentes, entendiéndose que éstas corresponden. A enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del seguro”.

Séptimo: Que no está controvertida la existencia del contrato de seguro, ni su vigencia o términos, sino únicamente si la recurrida adoptó su decisión de rechazar la cobertura conforme a lo previsto en el artículo 591 del Código de Comercio y al contenido del seguro colectivo, por cuanto el motivo que justifica la decisión recurrida dice relación con una enfermedad no declarada. En efecto, la enfermedad que genera el gasto rechazado debía tener la calidad de diagnosticada y en conocimiento del recurrente y su cónyuge, a la fecha en que el recurrente se incorporó al contrato, en el caso de la especie al 17 de enero de 2024, lo que no acontece en el caso de la especie.

Octavo: Que el artículo 591 Código de Comercio define lo que debe entenderse por “Enfermedades y dolencias preexistentes”, señalando que “Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor.”

De la documental acompañada aparece con claridad que la grave patología que aqueja a la cónyuge del recurrente solo le fue diagnosticada e informada el 12 de marzo de 2024, es decir con posterioridad a la fecha en que se incorporó el seguro colectivo y comenzó la vigencia de la póliza. Pretender que un examen previo que recomienda mayores estudios por un posible tumor en la cabeza del páncreas, es suficiente para concluir que el actor sabía o no podría menos que saber que su cónyuge padecía una enfermedad grave, como es cáncer de páncreas, es contrario a la lógica, pues para arribar al diagnóstico definitivo la paciente y el recurrente se trasladaron a la cuidad de Santiago, Clínica de la Universidad Católica UC Christus, sede San Carlos de Apoquindo, para someterse a nuevos exámenes, incluso dos biopsias informadas el 7 de febrero y 6 de marzo de 2024, respectivamente.

Además, mayores estudios sugeridos en el informe de un examen previo, era a esa fecha una simple prescripción y sugerencia de una posible dolencia de mayor gravedad que ameritaba consultar a un médico especialista. Lo anterior es coherente con el actuar del recurrente y su cónyuge, al haberse practicado nuevos exámenes en la ciudad de Santiago. Por otro lado, atribuir al recurrente responsabilidad por no declarar una enfermedad grave, es hacer de su cargo un comportamiento que excede el actuar razonable de un adulto responsable por cuanto el examen previo en su ciudad de residencia no califica como diagnóstico y tampoco como “estudio de padecer un determinada enfermedad”, por cuanto los elementos de prueba acompañados a la causa determinan concluir que ese “estudio” solo se realiza en la clínica de la Universidad Católica de San Carlos de Apoquindo, con posterioridad al mes de enero de 2024.

Noveno: Que, en este orden de ideas y, conforme al historial médico de la cónyuge de recurrente, el cáncer de páncreas, diagnosticado el 12 de marzo de 2024, no califica como patología, enfermedad o dolencia preexistente no declarada, sin que existan otros elementos de juicio concretos y claros que permitan afirmar que al 17 de enero de 2024 sabía o conocía de la enfermedad que motivó el rechazo de la cobertura que se pretende y, por tanto, para concluir que la paciente sabía de la enfermad de Cáncer finalmente diagnosticada. Por otro lado, es la prueba aportada por el recurrente, la que aclara la cronología de las atenciones de salud y exámenes practicados a su cónyuge para arribar finalmente al diagnóstico Lo anterior se ratifica con los informes de biopsia, examen específico y concluyente que permitió al médico tratante diagnosticar el Cáncer que aquejaba a la señora nombre reservado, solo en marzo de 2024.

En el contexto descrito carece de razonabilidad imputar al recurrente una omisión sobre una dolencia, cuando ninguna hipótesis, propia de la ciencia médica, se había comunicado a la paciente, desde que tratándose de un tema grave de salud el facultativo emite el diagnóstico únicamente cuanto tiene la certeza de la enfermedad.

Décimo: Que, como se viene razonando, la enfermedad que motivaron las coberturas rechazadas, no se encuentran en la situación de exclusión que regula la póliza, lo cual se evidencia de los antecedentes médicos acompañados por el recurrente, sin que sea necesario accionar en un juicio de lato conocimiento para concluir en tal sentido, por ser evidente que la decisión de la recurrida resulta ilegal y arbitraria, pues carece de motivación suficiente y desconoce abiertamente los antecedentes médicos de la paciente.

Undécimo: Que, como se ve, los exámenes médicos con los cuales la recurrida pretende probar la infracción contractual, no justifican su actuar, pues se apoya solo en una opinión previa que no fue definitiva, ni concluyente para el diagnóstico de Cáncer de páncreas.

Duodécimo: Que se sigue de lo expuesto, que la recurrida ha adoptado una decisión al margen de la facultad legal y contractual, lesionado, de ese modo, el derecho de propiedad del recurrente y su cónyuge que la Constitución Política le asegura sobre los derechos que emanan del contrato de seguro colectivo que lo liga con la recurrida, lo cual conduce a acoger la acción constitucional intentada.

Por estas consideraciones, y visto además lo dispuesto en los artículos 19 y 20, ambos de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de la Excelentísima Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección, se acoge, sin costas, el recurso de protección deducido por don nombre reservado en contra de Seguros de Vida Suramericana S.A., y se dispone que la recurrida debe otorgar la cobertura solicitada, por no derivar el gasto de una enfermedad preexistente de su cónyuge.

Acordada con el voto en contra del abogado integrante señor Jorge Hales De La Fuente, quien fue de opinión de rechazar el recurso de autos, ya que el asunto planteado por la recurrente no puede zanjarse en esta sede de urgencia, pues se trata de materias de índole contractual que requieren de un análisis que excede los fines del arbitrio intentado.

Este fallo contiene criterios definidos en el Acta N° 44 de la Corte Suprema.

Regístrese, comuníquese y archívese, en su oportunidad.

N°Protección-16043-2024.