nombre reservado con ZURICH CHILE SEGUROS DE VIDA S.A.

C.A. de Santiago Santiago, veintiséis de octubre de dos mil veintitrés.

Vistos y teniendo presente:

Primero: Que comparece don nombre reservado, argentino, economista, interponiendo recurso de protección en contra de ZURICH CHILE SEGUROS DE VIDA S.A. por el acto que estima arbitrario e ilegal consistente en no otorgar cobertura a los gastos asociados a su estadía en UTI y hospitalización, lo cual vulneraría la garantía constitucional consagrada en el artículo 19 N° 24 de la Constitución Política de la República.

Expone que todos los años, desde 2019, se realiza un chequeo preventivo, al que podía acceder como un beneficio de su trabajo, que incluían variados exámenes, siempre con resultados óptimos. En este contexto, el día 30 de abril de 2021 el recurrente se practicó los exámenes anuales y su control médico el 11 de mayo de 2021, cuyo informe final evacuado por la médico doña nombre reservado da cuenta que se encontraba en buenas condiciones y que “El resto de sus exámenes de laboratorio e imágenes se encuentran en rangos normales. Sin necesidad de exámenes adicionales al chequeo. Recomiendo controles preventivos anuales”.

Refiere que se cambió de trabajo comenzando el 07 de junio de 2021, periodo en el cual percibe sangre en sus heces, en escasa cantidad, siendo derivado por su médico de cabecera al especialista don nombre reservado de la nombre reservado, con quien se atendió el 24 de mayo de 2021 siendo diagnosticado de rectorragia, recetándole medicamentos al efecto y sugiriéndole una colonoscopía de control, la cual se realizó el 19 de octubre de 2021. Al día siguiente, el profesional le indicó que tenía un tumor ulcerado y debía esperar los resultados de la biopsia los que le fueron comunicados el 25 de octubre de 2021, siendo diagnosticado con un cáncer de recto, comenzando el tratamiento de radioterapia el mes de noviembre de 2021, quimioterapia en enero y febrero de 2022 y cirugías en marzo y junio de 2022, diagnosticándose además metástasis de pulmón en enero de 2023, lo que implicó una nueva cirugía, debiendo comenzar un nuevo ciclo de quimioterapia, las cuales ha recibido en la Fundación Arturo López Pérez.

En atención a lo expuesto, señala que acudió a sus seguros, siendo uno de ellos el contratado con Zurich Chile Seguros de Vida S.A. a través del convenio colectivo de su nuevo empleador al cual solicitó su incorporación el 21 de junio de 2021. Por ello, el 15 de mayo de 2023 solicita cobertura de los gastos de hospitalización por sus intervenciones, por el monto de $2.600.526, lo que fue rechazado el 23 de mayo de 2023, señalando la institución como única explicación que “no cumple requisitos estipulados en la póliza. Fecha del gasto se encuentra dentro de los 18 meses de restricción de la cobertura.”.

Alega que el acto es ilegal y arbitrario, pues se sostiene por la recurrida que el cáncer de recto que le afecta sería una preexistencia y que, en consecuencia, de acuerdo a la póliza tendría una carencia de 18 meses.

Hace referencia a lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que establece “Enfermedades y dolencias preexistentes. Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor.”

Señala que en su caso, el diagnostico ocurrió́ con fecha 25 de octubre de 2021, y el seguro se encontraba vigente desde el 7 de junio de dicho año, que no estaba en conocimiento de la enfermedad que lo afectaba, teniendo exámenes completos de los chequeos preventivos previos sin resultados negativos, por lo que no es posible determinar -como lo indica la recurrida- que al momento de efectuar su declaración fuese exigible proporcionar una información de la que carecía en los términos que la ley dispone; falencia que no puede servir a la recurrida como excusa para negarse a bonificar gastos incurridos de prestaciones de salud recibidas.

Ahonda en que el acto reprochado vulnera lo dispuesto en el artículo 19 N° 24 de la Constitución Política de la República, señalando que el derecho de dominio no solo puede ejercerse sobre bienes corporales, sino también sobre derechos, entre otros, aquellos que emanan del contrato de seguro, esto es, obtener la bonificaciones y coberturas materia del mismo.

Por lo anterior, y previas citas legales, solicita tener por interpuesto recurso de protección en contra de Zurich Chile Seguros de Vida S.A., representada por don nombre reservado, y resolviendo que el actuar de la aseguradora es arbitrario e ilegal, al no brindar la cobertura establecida en el contrato de seguro de salud colectivo, se disponga en definitiva que la recurrida proceda a bonificar la suma de requerida, por los gastos de estadía en UTI y hospitalización.

Segundo: Que el abogado don Marcelo Nasser Olea, en representación de la recurrida, ZURICH SEGUROS DE VIDA S.A., evacuó informe solicitando el rechazo del recurso, con costas.

En primer lugar, alega que el recurso de protección no constituye instancia de declaración de derechos, sino de protección de aquellos que siendo preexistentes e indubitados se encuentren en situación de ser amparados y que de ninguna manera, a su juicio, puede considerarse como indubitado y preexistente los derechos que el recurrente hace alusión, por cuanto la mera existencia de un contrato de seguro, no le da al recurrente un derecho inherente a cobrar la prestación pactada en caso de siniestro, pues se requiere un proceso de liquidación previo, el cual ha dado como resultado la exclusión de cobertura, por una causa que por lo demás es imputable exclusivamente al contratante.

Expone que luego de la solicitud de reembolso la compañía realizó las gestiones necesarias para liquidar el siniestro conforme a sus obligaciones legales, reglamentarias y contractuales, requiriendo los antecedentes necesarios para determinar si el siniestro se encontraba o no dentro de aquellos cubiertos por la póliza. De los documentos acompañados, a saber, el formulario de incorporación al seguro colectivo y las fichas ambulatorias emitidas por la nombre reservado respecto del historial de consultas médicas del actor, se pudo constatar que con fecha 24 de mayo de 2021 el actor concurrió́ a una consulta con el médico don nombre reservado quien constató que el actor presentaba la patología de Rectorragia Señala que el sitio web Elsevier de Gastroenterología y Hepatología ha definido la Rectorragia como “un signo que se define como la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces. La sangre emitida de forma aislada puede aparecer tanto en el papel higiénico al limpiarse como directamente en el inodoro. La sangre junto con las heces puede aparecer recubriendo la superficie de las deposiciones o mezclada con ellas.”, asimismo señala respecto del mismo estudio que este indica que es causa de rectorragia en las personas mayores de 40 años el aumento de los pólipos y los divertículos y el cáncer colorrectal.

Por lo anterior, afirma el recurrido que el recurrente omitió́ en su declaración de salud información sumamente relevante para la aceptación del riesgo, siendo que ya conocía el diagnóstico, agregando la aseguradora que si hubiera conocido dicha situación habría excluido de la suscripción la patología de “Rectorragia, sus causas y consecuencias dentro de las cuales está el Cáncer rectal”. En consecuencia, señala que se pudo constatar que el siniestro denunciado estuvo estrictamente relacionado con una enfermedad no informada por el contratante durante la etapa de contratación y, por ende, la resolución sobre exclusión de cobertura es conforme a derecho por simple aplicación a los artículos 524, 525 y 591 del Código del Comercio, lo que descarta un actuar ilegal o arbitrario, pero mucho más descarta que exista un derecho indubitado sobre la indemnización.

La segunda alegación que realiza el recurrido dice relación con la existencia de un procedimiento especialmente establecido por el legislador, señalando que si el recurrente pretende controvertir dicha decisión de no otorgar cobertura, los antecedentes deberán ser tasados y apreciados conforme lo determina el artículo 543 del Código de Comercio, en un litigio de lato conocimiento.

Finalmente, afirma que no existe arbitrariedad o ilegalidad en su actuar, explica que como forma de apreciar el riesgo que se va a asumir o a transmitir al asegurador, y para que este pueda tarificar correctamente la prima, los artículos 524 Nº 1° y 525 del Código de Comercio establecen una serie de obligaciones que debe cumplir el asegurado, en la que se encuentra la declaración del estado del riesgo. Señala que el contratante no informó a su asegurador situaciones evidentes y conocidas respecto de su salud, las que son sumamente relevantes para la apreciación del estado de riesgo y que, reitera, de haberlas sabido, muy probablemente el asegurador de vida no hubiera accedido a asegurar los riesgos del seguro contratado.

Sostiene que el contratante, que fue diagnosticado de rectorragia en mayo del año 2021, sabía perfectamente o no podía menos que saber que sus declaraciones no se ajustaban a la realidad, pues nadie podría olvidarse de haber padecido dicha patología; y que por ello, no puede entenderse desde el punto de vista de la buena fe que debe reinar en un contrato de confianza como es el seguro, que el contratante haya declarado que no conocía que la aquejaba o había aquejado un estado de salud determinado y que produce o suele producir efectos que un asegurador quiere conocer para poder tarificar coherentemente el riesgo y dar naturaleza económica viable a todo seguro.

Concluye manifestando que dicho incumplimiento en definitiva acarrea como consecuencia la exclusión de cobertura, según lo dispone el artículo 525 del Código de Comercio y ello no importa afectación de “derechos preexistentes ni indubitados” sino todo lo contrario.

Tercero: Que el recurso de protección de garantías constitucionales, consagrado en el artículo 20 de la Constitución Política de la Republica, constituye una acción cautelar o de emergencia, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enuncian, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio.

Cuarto: Que como se desprende de lo expuesto, es un requisito indispensable de la acción cautelar de protección la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es contrario a derecho, en el sentido de vulnerar un precepto normativo obligatorio o bien arbitrario, es decir, producto del mero capricho de quien incurre en él, de modo que la arbitrariedad indica carencia de razonabilidad en el actuar u omitir, que se traduce en falta de proporción entre los motivos y la finalidad que alcanza; y que, enseguida, provoque privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de una o más de las garantías protegidas.

Quinto: Que el acto que se califica de ilegal y arbitrario corresponde a la respuesta dada por la recurrida a la solicitud de reembolso de gastos presentada el 15 de mayo de 2023, correspondiente a un día cama y otros gastos de hospitalización, señalando para ello que “no cumple requisitos estipulados en la póliza” y que “fecha de gasto se encuentra dentro de los 18 meses de restricción de cobertura”.

Para resolver el conflicto de autos, es necesario consignar que de los antecedentes médicos acompañados por ambas partes, analizados en conformidad a las normas de la sana crítica, se tiene por acreditado que efectivamente el recurrente se sometió a control anual preventivo de salud el 30 de abril de 2021, realizándose varios exámenes de laboratorio e imágenes, los que revisados el 11 de mayo del mismo año, llevaron a la profesional de la nombre reservado, Dra. nombre reservado, a concluir que el paciente, de 44 años de edad a esa data, se encontraba en buenas condiciones generales, sin requerir exámenes adicionales, recomendando únicamente control anual.

Por otro lado, también se tiene por acreditado que en consulta del día 24 de mayo de 2021, el médico don nombre reservado, solo consigna como diagnóstico rectorragia, sin agregar comentario alguno, indicando examen de colonoscopia. El recurrente se practicó el examen el 9 de octubre de la misma anualidad, esto es casi cinco meses después, siendo evaluado por el médico especialista tratante al día siguiente, prescribiendo mayores exámenes por observar que el paciente tenía un “tu ulcerado a 12 cm unión rectosigm”, manteniendo el diagnóstico de rectorragia, hasta que se obtiene el resultado de la biopsia con fecha 23 de octubre, donde se indica como diagnóstico cierto y definitivo “Adenocarcinoma Tubular bien definido”, confirmándolo el médico tratante el día 26 del citado mes y año, que el paciente padece Cáncer de recto, notificándolo como patología GES.

Sexto: Que la Póliza del seguro contratado -colectivo de salud- consigna en el punto 10. “se otorgará cobertura para las preexistencias declaradas y no declaradas en salud durante los primeros 18 meses de vigente solo para prestaciones ambulatorias (incluye medicamentos). La no cobertura de pre-existencias será aplicada solo en la cobertura hospitalaria y a contar del mes 18, será liberada dicha restricción. Esto regirá tanto para los titulares como para sus cargas”.

Séptimo: Que no está controvertida la existencia del contrato de seguro, ni su vigencia o términos, sino únicamente si la recurrida adoptó su decisión de rechazar la cobertura conforme a lo previsto en el artículo 591 del Código de Comercio y al contenido del seguro colectivo, por cuanto el motivo que justifica la decisión recurrida dice relación con un periodo de carencia para gastos hospitalarios, por tratarse de una enfermedad preexistente no declarada. Lo anterior lleva a concluir que la enfermedad que genera el gasto rechazado debía tener tal calidad, esto es, diagnosticada y en conocimiento del recurrente, a la fecha en que se suscribió el contrato, en el caso de la especie al 21 de junio de 2021.

Por consiguiente, deberá examinarse si a esa data había sido ya diagnosticada la patología de Cáncer rectal y, en la afirmativa, si el recurrente tenía cabal conocimiento que la padecía.

Octavo: Que el artículo 591 Código de Comercio define lo que debe entenderse por “Enfermedades y dolencias preexistentes”, señalando que “Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor.”

De la documental acompañada aparece con claridad que la grave patología que aqueja al recurrente solo le fue diagnosticada e informada el 26 de octubre de 2021, es decir con posterioridad a la fecha en que se incorporó el seguro colectivo, comenzando la vigencia de la póliza a partir del mes de junio de esa anualidad. Pretender que la rectorragia, diagnosticada el 24 de mayo -como una dolencia menor- es suficiente para concluir que el actor sabía o no podría menos que saber que padecía una enfermedad grave, es contrario a la lógica, pues el recurrente con menos de 15 días de anterioridad a esa fecha había sido medicamente evaluado, descartando cualquier problema de salud, todo ello respaldado en exámenes preventivos del control anual realizados en mayo de 2021.

Además, el examen sugerido en consulta de 24 de mayo, era a esa fecha una simple prescripción de control, por cuanto en la ficha médica ninguna indicación particular, en especial de “urgencia” se consigna por el médico tratante. Lo anterior es coherente con el actuar del recurrente, al haberse practicado el examen indicado -colonoscopía- cinco meses después. De haber sabido o conocido la enfermedad que padecía -como afirma la aseguradora- su actuar habría sido negligente e irracional y absolutamente contrario al de una persona diligente y preocupada por su salud, como se deprende del mérito de los documentos de la causa. Por otro lado, atribuir al paciente responsabilidad por no indagar en internet sobre enfermedades que podrían tener como síntoma asociado la rectorragia, es hacer de su cargo un comportamiento que excede el actuar razonable de un adulto responsable.

Noveno: En este orden de ideas y conforme al historial médico del recurrente, el cáncer de recto, diagnosticado en octubre de 2021, no califica para estimar que se trataba a junio de 2021 de una patología, enfermedad o dolencia preexistente, sin que existan otros elementos de juicio concretos y claros que permitan afirmar que a esa fecha sabía de la enfermedad que motivó la hospitalización cuya cobertura pretende y, por tanto, para concluir que el paciente conocía que la rectorragia era síntoma del Cáncer finalmente diagnosticado. Por otro lado, es la prueba aportada por el recurrente, la que aclara las contingencias de salud que le han afectado y sus fechas. Lo anterior se ratifica con el informe de biopsia, examen específico y concluyente que permitió al médico tratante diagnosticar el Cáncer que aquejaba al recurrente, solo en octubre del año 2021.

En el contexto descrito carece de razonabilidad imputar al recurrente una omisión sobre su dolencia, cuando ninguna hipótesis, propia de la ciencia médica, se había comunicado al paciente, desde que tratándose de un tema grave de salud el facultativo emite el diagnóstico únicamente cuanto tiene la certeza de la enfermedad.

Décimo: Que, como se viene razonando, las cirugías que motivaron la hospitalización, no se encuentran en la situación de exclusión que regula la póliza, lo cual se evidencia de los antecedentes médicos del recurrente, sin que sea necesario accionar en un juicio de lato conocimiento para concluir en tal sentido, por ser evidente que la decisión de la recurrida resulta ilegal y arbitraria, pues carece de motivación suficiente y desconoce abiertamente los hechos consignados en la ficha médica histórica, que el mismo recurrido acompaña a la causa.

Undécimo: Que, como se ve, los antecedentes médicos con los cuales la recurrida pretende probar la infracción contractual, no justifican su actuar, pues se apoya solo en una consulta médica que no fue definitiva, ni concluyente para el diagnóstico de Cáncer rectal.

Duodécimo: Que se sigue de lo expuesto, que la recurrida ha adoptado una decisión al margen de la facultad legal y contractual, lesionado, de ese modo, el derecho de propiedad del recurrente que la Constitución Política le asegura sobre los derechos que emanan del contrato de seguro colectivo que lo liga con la recurrida, lo cual conduce a acoger la acción constitucional intentada.

Por estas consideraciones, y visto además lo dispuesto en los artículos 19 y 20, ambos de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de la Excelentísima Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección, se acoge, sin costas, el recurso de protección deducido por don nombre reservado, en contra de ZURICH SEGUROS DE VIDA S.A., y se dispone que la recurrida debe otorgar la cobertura solicitada, por no derivar el gasto de una enfermedad preexistente.

Este fallo contiene criterios definidos en el Acta N° 44 de la Corte Suprema.

Regístrese, comuníquese y archívese, en su oportunidad.

N°Protección-11022-2023.