Protección contra BICE Vida Compañía de Seguros S

C.A. de Temuco Temuco, seis de mayo de dos mil veintiséis.

Vistos:

Que compareció doña nombre reservado, actuando en nombre propio y en representación legal de su hijo menor nombre reservado, deduciendo recurso de protección en contra de BICE Vida Compañía de Seguros S.A., denunciando como ilegal y arbitraria la decisión de la recurrida de rechazar la cobertura y reembolso de los gastos médicos derivados de las cirugías practicadas a su hijo los días 12 de junio de 2025 y 2 de septiembre de 2025, con ocasión del tratamiento quirúrgico indicado para un nevus melanocítico congénito, bajo el argumento de tratarse de una patología preexistente excluida de cobertura conforme a la póliza de seguro complementario de salud vigente.

Sostiene que dicha decisión vulnera las garantías constitucionales consagradas en los numerales 1, 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, así como el principio del interés superior del niño, desde que la condición invocada como preexistente no constituía, al momento de la contratación del seguro, una enfermedad diagnosticada ni conocida que exigiera tratamiento médico, correspondiendo la indicación quirúrgica a una evolución posterior, sobreviniente y cubierta por la póliza.

Informó la recurrida BICE Vida Compañía de Seguros S.A., solicitando el rechazo del recurso, sosteniendo que el menor presentaba una patología congénita conocida desde su nacimiento, que debió ser declarada en la incorporación a la póliza, configurándose una preexistencia en los términos del artículo 7 de las condiciones generales del contrato de seguro y de los artículos 524 y 525 del Código de Comercio. Agrega que la controversia es de naturaleza contractual, propia de un juicio de lato conocimiento o del arbitraje pactado, y que no existe derecho indubitado susceptible de ser protegido por esta vía.

Se trajeron los autos en relación.

Considerando:

Primero: Que el recurso de protección tiene por finalidad amparar el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales frente a actos u omisiones ilegales o arbitrarias que las priven, perturben o amenacen, correspondiendo analizar si la negativa de cobertura impugnada reúne dichas características.

Segundo: Que no se encuentra controvertido que el menor nombre reservado fue incorporado como carga a la póliza de seguro complementario de salud vigente con BICE Vida con fecha 1 de abril de 2025, ni que las prestaciones médicas cuyo reembolso se solicita se originaron en cirugías realizadas durante la vigencia del contrato, indicadas por profesionales médicos tratantes a raíz de la evolución de un nevus melanocítico congénito, ante el riesgo potencial de malignización.

Tercero: Que la recurrida funda el rechazo de cobertura en la hipótesis de preexistencia, asimilando el hallazgo neonatal de un nevo congénito a una “enfermedad, dolencia o situación de salud diagnosticada o conocida” con anterioridad a la contratación del seguro.

Sin embargo, conforme al artículo 591 del Código de Comercio, solo pueden considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor antes de la celebración del contrato, exigiéndose un diagnóstico médico fidedigno, previo, y una relación de identidad y causalidad entre dicha condición y la prestación cuyo rechazo se pretende justificar.

Cuarto: Que de los antecedentes médicos acompañados se desprende que, al momento del nacimiento y con anterioridad a la incorporación del menor a la póliza, el nevo (lesión cutánea benigna, generalmente congénita o aparecida en la infancia) fue considerado un hallazgo anatómico congénito, objeto únicamente de observación y seguimiento, sin constituir una patología activa ni requerir tratamiento quirúrgico alguno, lo que fue confirmado mediante estudios de imagen que descartaron la existencia de enfermedad.

La indicación quirúrgica surgió solo con posterioridad, como consecuencia de una evolución objetiva de la lesión durante la vigencia del contrato, configurándose un riesgo sobreviniente, hecho nuevo e incierto que constituye el siniestro cubierto por la póliza.

Quinto: Que la jurisprudencia reiterada de la Excma. Corte Suprema ha establecido que no constituyen preexistencia las condiciones congénitas o variaciones anatómicas que no han sido diagnosticadas como enfermedad ni han requerido tratamiento previo, ni aquellas respecto de las cuales el asegurado no tenía ni podía tener conocimiento cierto al momento de contratar, destacándose además que nadie está obligado a declarar lo imposible.

Del mismo modo, se ha resuelto que los exámenes de control o seguimiento, por sí solos, no equivalen a un diagnóstico médico fidedigno de patología, ni habilitan a la aseguradora para extender la exclusión de cobertura a eventos posteriores carentes de nexo causal directo con la condición inicial.

Sexto: Que la decisión de la recurrida, al calificar como preexistencia una condición congénita asintomática y rechazar la cobertura derivada de una evolución posterior ocurrida bajo la vigencia del seguro, importa una interpretación extensiva y desnaturalizadora de la cláusula de exclusión, careciendo de razonabilidad suficiente y configurando un actuar arbitrario.

Tal proceder afecta el derecho de propiedad de la recurrente sobre las prestaciones económicas derivadas de un contrato válidamente celebrado, garantizado por el artículo 19 N° 24 de la Constitución, y vulnera asimismo la igualdad ante la ley, al introducir una discriminación injustificada basada en una condición congénita que el ordenamiento jurídico y la regulación sectorial prohíben considerar como preexistente.

Séptimo: Que, adicionalmente, tratándose de un menor de edad, la negativa de cobertura incide directamente en su derecho a la vida e integridad física y en el principio del interés superior del niño, consagrado en el artículo 3° de la Convención sobre los Derechos del Niño, que obliga a todas las autoridades y también a los particulares que intervienen en prestaciones de salud a anteponer el bienestar del niño por sobre consideraciones contractuales o económicas.

Octavo: Que la existencia de cláusulas arbitrales o de vías ordinarias alternativas no impide el ejercicio del recurso de protección cuando, como en la especie, se constata la afectación actual de garantías constitucionales y la necesidad de adoptar medidas inmediatas para restablecer el imperio del derecho.

Por estas consideraciones, y visto además lo dispuesto en los artículos 19 N° 1, 2 y 24 y 20 de la Constitución Política de la República, el artículo 591 del Código de Comercio, la Convención sobre los Derechos del Niño y el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre tramitación y fallo del recurso de protección, se resuelve:

I. Que se ACOGE el recurso de protección interpuesto por doña nombre reservado, en representación de su hijo menor nombre reservado, en contra de BICE Vida Compañía de Seguros S.A.

II. Que se deja sin efecto el rechazo de cobertura contenido en los informes de liquidación impugnados, debiendo la recurrida otorgar la cobertura y efectuar el reembolso de los gastos médicos derivados de las cirugías practicadas los días 12 de junio de 2025 y 2 de septiembre de 2025, conforme a los términos de la póliza de seguro complementario de salud vigente.

III. Que la recurrida deberá, además, otorgar cobertura a las prestaciones futuras que sean médicamente indicadas para el tratamiento del menor en relación con la misma condición, sin invocar la exclusión por preexistencia.

IV. Que no se condena en costas, por haber tenido la recurrida motivo plausible para litigar.

Regístrese y archívese en su oportunidad.

Redacción a cargo del ministro titular Sr. Carlos Gutiérrez Zavala.

N° Protección-755-2026.(csd) Vistos: Que compareció doña nombre reservado, actuando en nombre propio y en representación legal de su hijo menor nombre reservado, deduciendo recurso de protección en contra de BICE Vida Compañía de Seguros S.A., denunciando como ilegal y arbitraria la decisión de la recurrida de rechazar la cobertura y reembolso de los gastos médicos derivados de las cirugías practicadas a su hijo los días 12 de junio de 2025 y 2 de septiembre de 2025, con ocasión del tratamiento quirúrgico indicado para un nevus melanocítico congénito, bajo el argumento de tratarse de una patología preexistente excluida de cobertura conforme a la póliza de seguro complementario de salud vigente. Sostiene que dicha decisión vulnera las garantías constitucionales consagradas en los numerales 1, 2 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, así como el principio del interés superior del niño, desde que la condición invocada como preexistente no constituía, al momento de la contratación del seguro, una enfermedad diagnosticada ni conocida que exigiera tratamiento médico, correspondiendo la indicación quirúrgica a una evolución posterior, sobreviniente y cubierta por la póliza. Informó la recurrida BICE Vida Compañía de Seguros S.A., solicitando el rechazo del recurso, sosteniendo que el menor presentaba una patología congénita conocida desde su nacimiento, que debió ser declarada en la incorporación a la póliza, configurándose una preexistencia en los términos del artículo 7 de las condiciones generales del contrato de seguro y de los artículos 524 y 525 del Código de Comercio. Agrega que la controversia es de naturaleza contractual, propia de un juicio de lato conocimiento o del arbitraje pactado, y que no existe derecho indubitado susceptible de ser protegido por esta vía. Se trajeron los autos en relación. Considerando: Primero: Que el recurso de protección tiene por finalidad amparar el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales frente a actos u omisiones ilegales o arbitrarias que las priven, perturben o amenacen, correspondiendo analizar si la negativa de cobertura impugnada reúne dichas características. Segundo: Que no se encuentra controvertido que el menor nombre reservado fue incorporado como carga a la póliza de seguro complementario de salud vigente con BICE Vida con fecha 1 de abril de 2025, ni que las prestaciones médicas cuyo reembolso se solicita se originaron en cirugías realizadas durante la vigencia del contrato, indicadas por profesionales médicos tratantes a raíz de la evolución de un nevus melanocítico congénito, ante el riesgo potencial de malignización. Tercero: Que la recurrida funda el rechazo de cobertura en la hipótesis de preexistencia, asimilando el hallazgo neonatal de un nevo congénito a una “enfermedad, dolencia o situación de salud diagnosticada o conocida” con anterioridad a la contratación del seguro. Sin embargo, conforme al artículo 591 del Código de Comercio, solo pueden considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor antes de la celebración del contrato, exigiéndose un diagnóstico médico fidedigno, previo, y una relación de identidad y causalidad entre dicha condición y la prestación cuyo rechazo se pretende justificar. Cuarto: Que de los antecedentes médicos acompañados se desprende que, al momento del nacimiento y con anterioridad a la incorporación del menor a la póliza, el nevo (lesión cutánea benigna, generalmente congénita o aparecida en la infancia) fue considerado un hallazgo anatómico congénito, objeto únicamente de observación y seguimiento, sin constituir una patología activa ni requerir tratamiento quirúrgico alguno, lo que fue confirmado mediante estudios de imagen que descartaron la existencia de enfermedad. La indicación quirúrgica surgió solo con posterioridad, como consecuencia de una evolución objetiva de la lesión durante la vigencia del contrato, configurándose un riesgo sobreviniente, hecho nuevo e incierto que constituye el siniestro cubierto por la póliza. Quinto: Que la jurisprudencia reiterada de la Excma. Corte Suprema ha establecido que no constituyen preexistencia las condiciones congénitas o variaciones anatómicas que no han sido diagnosticadas como enfermedad ni han requerido tratamiento previo, ni aquellas respecto de las cuales el asegurado no tenía ni podía tener conocimiento cierto al momento de contratar, destacándose además que nadie está obligado a declarar lo imposible. Del mismo modo, se ha resuelto que los exámenes de control o seguimiento, por sí solos, no equivalen a un diagnóstico médico fidedigno de patología, ni habilitan a la aseguradora para extender la exclusión de cobertura a eventos posteriores carentes de nexo causal directo con la condición inicial. Sexto: Que la decisión de la recurrida, al calificar como preexistencia una condición congénita asintomática y rechazar la cobertura derivada de una evolución posterior ocurrida bajo la vigencia del seguro, importa una interpretación extensiva y desnaturalizadora de la cláusula de exclusión, careciendo de razonabilidad suficiente y configurando un actuar arbitrario. Tal proceder afecta el derecho de propiedad de la recurrente sobre las prestaciones económicas derivadas de un contrato válidamente celebrado, garantizado por el artículo 19 N° 24 de la Constitución, y vulnera asimismo la igualdad ante la ley, al introducir una discriminación injustificada basada en una condición congénita que el ordenamiento jurídico y la regulación sectorial prohíben considerar como preexistente. Séptimo: Que, adicionalmente, tratándose de un menor de edad, la negativa de cobertura incide directamente en su derecho a la vida e integridad física y en el principio del interés superior del niño, consagrado en el artículo 3° de la Convención sobre los Derechos del Niño, que obliga a todas las autoridades y también a los particulares que intervienen en prestaciones de salud a anteponer el bienestar del niño por sobre consideraciones contractuales o económicas. Octavo: Que la existencia de cláusulas arbitrales o de vías ordinarias alternativas no impide el ejercicio del recurso de protección cuando, como en la especie, se constata la afectación actual de garantías constitucionales y la necesidad de adoptar medidas inmediatas para restablecer el imperio del derecho. Por estas consideraciones, y visto además lo dispuesto en los artículos 19 N° 1, 2 y 24 y 20 de la Constitución Política de la República, el artículo 591 del Código de Comercio, la Convención sobre los Derechos del Niño y el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre tramitación y fallo del recurso de protección, se resuelve: I. Que se ACOGE el recurso de protección interpuesto por doña nombre reservado, en representación de su hijo menor nombre reservado, en contra de BICE Vida Compañía de Seguros S.A. II. Que se deja sin efecto el rechazo de cobertura contenido en los informes de liquidación impugnados, debiendo la recurrida otorgar la cobertura y efectuar el reembolso de los gastos médicos derivados de las cirugías practicadas los días 12 de junio de 2025 y 2 de septiembre de 2025, conforme a los términos de la póliza de seguro complementario de salud vigente. III. Que la recurrida deberá, además, otorgar cobertura a las prestaciones futuras que sean médicamente indicadas para el tratamiento del menor en relación con la misma condición, sin invocar la exclusión por preexistencia. IV. Que no se condena en costas, por haber tenido la recurrida motivo plausible para litigar. Regístrese y archívese en su oportunidad. Redacción a cargo del ministro titular Sr. Carlos Gutiérrez Zavala.