nombre reservado con BCI SEGUROS VIDA S.A.

Puerto Montt, once de junio de dos mil dieciocho.

VISTOS:

Con fecha diez de abril del presente año, comparece don Eduardo Valdivia Rodríguez, abogado, a favor de don nombre reservado, domiciliado para estos efectos en domicilio reservado, y deduce acción de protección de garantías fundamentales en contra de BCI Seguros de Vida S.A., representada por nombre reservado, por estimar que la recurrida ha vulnerado los derechos fundamentales de que es titular, consagrados en el artículo 19 Nº1 y N°24 de la Constitución Política de la República, al haber negado el reembolso de gastos médicos en que incurrió el actor en el extranjero, contraviniendo a su juicio lo pactado en la póliza correspondiente, pidiendo que se restablezca el imperio del derecho en el sentido de ordenar la recurrida a que efectúe el pago solicitado.

Lo anterior, se funda en que el recurrente es funcionario de la Fundación INTEGRA, la que suscribió mediante convenio marco el día 1 de octubre de 2017, un seguro colectivo a través de su departamento de bienestar con cobertura de seguro de vida y reembolso de gastos médicos, complementario a los reembolsos que efectúe el sistema de salud del asegurado, según cláusulas generales y especiales para cada una de las tres pólizas que conforman el seguro.

Luego, señala que el día 5 de octubre de 2017 el recurrente habría sufrido un accidente en Islas Mujeres, México, en que sufrió una caída desde 7 metros de altura que le generó una fractura de fémur y cadera, debiendo recibir atención médica en dicho país, cuyos gastos ascienden en total a $8.164.931 (ocho millones ciento sesenta y cuatro mil novecientos treinta y un pesos).

Expone que solicitó el reembolso de los gastos médicos en que incurrió, pero que mediante comunicación de 23 de marzo del presente año, se le habría comunicado formalmente el rechazo del reembolso, bajo el fundamento de no cubrir la póliza atención médica en el extranjero.

Arguye que dicho rechazo es ilegal por cuanto el artículo 2 del contrato de seguro refiere que se cubren los gastos médicos tanto dentro del territorio nacional, como en el extranjero; y en el artículo 8 no está contemplada la circunstancia de haberse generado los gastos fuera del país como exclusión general. Lo dicho, entonces, contraviene lo dispuesto en el artículo 1545 del Código Civil, tornando la actuación en ilegal. Denuncia además que es arbitraria por cuanto el rechazo se vislumbra como antojadizo a la luz de lo pactado previamente.

En síntesis, siendo la actuación denunciada de carácter ilegal y arbitrario, tiene la aptitud de vulnerar las garantías fundamentales del actor, consagradas en el artículo 19 N°1, respecto de su integridad física; y N°24 en relación a la propiedad que tiene sobre los beneficios del contrato de seguro, entre ellos a recibir el pago de los reembolsos médicos.

Finalmente, señala que esta Corte es competente para conocer del recurso, no obstante la cláusula compromisoria contenida en el contrato general de seguro, por cuanto en las condiciones particulares de la “Póliza de seguro colectivo temporal de vida”, en su cláusula 14, se hace una exclusión de la cláusula de arbitraje pactada en el contrato general Pide en consecuencia se acoja el recurso y se ordene a la recurrida cumplir con el pago de los reembolsos solicitados, con expresa condenación en costas.

Acompaña a su recurso, copia de correo electrónico de por el que habría tomado conocimiento del rechazo del reembolso; copia del documento denominado “devolución de documentos”; copia de la póliza o contrato general de seguros y de las pólizas con sus condiciones particulares; certificado de afiliación del recurrente al seguro colectivo.

Se declaró admisible el recurso y se le pidió informe a la recurrida.

El actor acompaña copia del contrato de trabajo y liquidaciones de remuneraciones que dan cuenta del descuento que se efectúa para efectos del pago de la prima del seguro colectivo.

Evacuando informe la recurrida, señala que el contrato colectivo fue contratado con Fundación Integra para sus trabajadores, con un periodo de cobertura entre el 1 de octubre de 2017 y el 30 de septiembre de 2018. Consta de condiciones generales del seguro y un anexo con condiciones particulares de cada una de las pólizas que lo componen, entre ellas, la de reembolso de gastos médicos.

A este respecto, señala que la póliza de reembolso de gastos médicos contratada por la Fundación, comprende cobertura de salud en el extranjero, pero no en términos generales como refiere el recurrente, sino que sólo para los casos de accidentes en zonas limítrofes al territorio nacional y para aquellos funcionarios que sufran siniestros estando en comisión de servicios.

En otro plano, refiere que el seguro opera luego de efectuadas las bonificaciones por el sistema de salud del asegurado, por lo que tanto la procedencia como la cuantía de los reembolsos debe ser discutido ante los tribunales de justicia, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 543 del Código de Comercio, atendido que el contrato de seguro es un contrato de mera indemnización, según lo regula el artículo 550 del mismo cuerpo de normas.

Asimismo, explica que el recurrente falta a la verdad al señalar que el accidente ocurrió el 5 de octubre de 2017, ya que aquel ocurrió el día 5 de agosto de 2017, en circunstancias que se encontraba de vacaciones en México.

Aduce que el rechazo del reembolso ocurrió con fecha 12 de febrero del presente año por los motivos antes expuestos.

De igual manera, respecto de la competencia de la Corte para conocr del asunto refiere que si bien la cláusula 14 de las condiciones particulares de la póliza de seguro temporal de vida hacen exclusión a la cláusula de arbitraje contenida en las condiciones generales del seguro, el recurrente cita antojadizamente sólo una parte de ella, por cuanto dicha exclusión contiene una prórroga de competencia para ante los tribunales ordinarios de justicia con asiento en la comuna de Santiago.

Insta por el rechazo del recurso por ser éste extemporáneo ya que el rechazo se le comunicó al recurrente el 12 de febrero de 2018 y el correo electrónico que acompaña aquel, sólo refiere a una comunicación interna entre una funcionaria de Integra y el actor, por lo que no da fe de la data cierta de conocimiento de éste de los hechos denunciados.

Alega también su improcedencia, atendido que no hay derecho indubitado del actor, desde que lo discutido es su disconformidad con el rechazo de los reembolsos médicos en el marco del cumplimiento de un contrato de seguro, regulado entre otras normas por lo dispuesto en el artículo 543 del Código de Comercio que entrega el conocimiento de las diferencias entre las partes, cuya cuantía no exceda de 10.000 UF a la justicia ordinaria, en un procedimiento declarativo de lato conocimiento.

Cita en su respaldo jurisprudencia de la Excma. Corte Suprema en autos Rol N°10778-2014, cláusula N°28 de las condiciones generales del seguro, sobre arbitraje y su excepción en asunto de cuantía inferior a 10.000 UF y lo dispuesto en el artículo 543 del Código de Comercio.

Por los mismos fundamentos estima que ésta Corte no es el lugar idóneo ni competente para conocer de la controversia, debiendo someterse a un procedimiento ordinario ante juez del fondo, de la ciudad de Santiago, atendido que el fundamento del reclamo es la disconformidad con el rechazo del pago de beneficios, pero en caso alguno la vulneración de derechos fundamentales, lo que se desprende además de la vaga exposición de argumentos en que se basaría aquella.

Acompaña a su recurso, condiciones generales y particulares del seguro; informe de liquidación de gastos de 12 de febrero de 2018; carta del asegurado en que reconoce que el accidente ocurrió en agosto de 2017; solicitud de reembolso de gastos a la Isapre en que reconoce haber estado de vacaciones en México; Certificado de Isapre Cruz Blanca S.A.

El recurrente mediante escritos pide se tenga presente el contenido de la cláusula 14 de la Póliza de seguro temporal de vida, en relación a la exclusión de arbitraje, que cita parcialmente; y que ya se efectuó la bonificación de gastos con la Isapre, por lo que se solicita es el reembolso de la diferencia no cubierta.

Encontrándose en estado de ver, se trajeron los autos en relación, agregándose extraordinariamente en tabla.

CONSIDERANDO:

PRIMERO: Que, el recurso de protección tiene por objeto restablecer el imperio del derecho cuando se han visto conculcadas, aun en grado de amenaza, las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 de la Constitución Política de la República, según lo dispone el artículo 20 de la Carta Fundamental. En tales casos, la Corte de Apelaciones respectiva puede adoptar todas las medidas conducentes a lograr que cese la perturbación de tales garantías. Para dicho efecto, deben concurrir los siguientes requisitos: que se compruebe la existencia de la acción u omisión reprochada; que se establezca la ilegalidad o arbitrariedad de esa acción u omisión; que de la misma se siga directo e inmediato atentado contra una o más de las garantías constitucionales invocadas y protegibles por esta vía; y que la Corte esté en situación material y jurídica de brindar la protección.

SEGUNDO: Que, en la especie, el acto materia de este recurso dice relación con el hecho de haberse negado de manera ilegal y arbitraria a juicio del actor, el pago de reembolsos médicos a que se encontraría obligada la recurrida en virtud de un contrato de seguro colectivo que incluye una póliza que implica dicha cobertura, gastos derivados de un accidente personal que sufrió el recurrente en el marco de sus vacaciones en México, en fecha que se discute.

TERCERO: Que por su parte, evacuando el informe solicitado, la recurrida alega extemporaneidad por cuanto la notificación del rechazo de reembolso fue hecha el 12 de febrero del presente año y no el 23 de marzo como aduce el recurrente.

Insta además por el rechazo, por la improcedencia de la acción al no existir derecho indubitado del actor, ya que pretende que se revise su disconformidad con el no pago de reembolsos, cuestión que dice relación con el cumplimiento del contrato de seguro, asunto de lato conocimiento que implica un juicio declarativo de derechos, al ser dicho contrato de naturaleza indemnizatoria, citando el artículo 550 del Código de Comercio.

Pide se rechace además porque el referido asunto de lato conocimiento debe ser conocido por los tribunales ordinarios con competencia civil y asiento en la comuna de Santiago, según cláusula 14 de las condiciones particulares de las pólizas contratadas.

Finalmente, en cuanto al fondo, alega que el accidente ocurrió el 5 de agosto de 2017, según reconoce el actor en dos documentos acompañados en autos, siendo que el periodo de cobertura del seguro se inicia el día 1 de octubre de 2017. Y agrega que, en cualquier caso, el contrato de seguro colectivo, señala en la cláusula segunda de las condiciones generales cubrir gastos médicos en el extranjero, según lo estipulado en las condiciones particulares.

En consecuencia son éstas últimas las que determinan las coberturas para las pólizas contratadas en específico y allí se señala, en conformidad con las bases de licitación sometidas a contratación vía convenio marco, que sólo se cubren siniestros en el extranjero en zonas limítrofes y en caso de comisiones de servicios, cuyo no es el caso porque el accidente ocurre en México y en el marco de las vacaciones del recurrente.

CUARTO: Que en primer lugar cabe referirse a la competencia de esta Corte para pronunciarse acerca de la acción deducida, por haberse alegado aquello como cuestión controvertida por parte de la recurrida.

En ese sentido, si bien de la lectura íntegra de la cláusula 14 del anexo de condiciones particulares de la Póliza N°RUT reservado, se señala que las partes dejan sin efecto la cláusula compromisoria signada con el N°28 en las condiciones generales del contrato de seguro colectivo, prorrogando la competencia a la justicia ordinaria y especialmente a los tribunales con asiento en la comuna de Santiago, del tenor de la disposición convencional se desprende que dicha prórroga se refiere a los procedimiento declarativos que se originen respecto al cumplimiento del contrato y no comprende necesariamente una vía cautelar extraordinaria como es el caso de la acción constitucional de protección por cuanto a su respecto rigen normas especiales de competencia consagradas en el Acta N°94-2015, de la Excma. Corte Suprema, que regula el procedimiento y fallo de la misma, en relación con lo dispuesto en el artículo 20 de la Norma Fundamental.

De este modo, teniendo su domicilio el recurrente en esta ciudad y generándose los eventuales efectos lesivos a sus derechos fundamentales en la jurisdicción de esta Corte, los sentenciadores estiman que la alegación de incompetencia debe ser descartada.

QUINTO: Que asentado lo anterior, es menester referirse acerca de la extemporaneidad alegada por la recurrida, basada en que se le habría comunicado al actor el rechazo de los reembolsos médicos el 12 de febrero del presente año y que el correo electrónico acompañado por éste, da cuenta de una comunicación interna que no permite tener aquella por fecha cierta del conocimiento de los hechos denunciados.

A este respecto, cabe señalar que efectivamente el correo electrónico se envía por una funcionaria de Integra, entidad donde se desempeña laboralmente el recurrente y refiere que se reenvían documentos previamente solicitados por éste, reenviándose ese mismo correo a su defensa letrada lo que permite estimar y presumir que el actor detentaba un conocimiento previo de la existencia del hecho que estima ilegal y arbitrario.

Por lo dicho entonces, la presente acción cautelar aparece deducida de manera extemporánea, tal y como lo alega la recurrida.

SEXTO: Que, a mayor abundamiento, en lo tocante al requisito de fondo de la acción cautelar, que exige la existencia de una actuación ilegal y arbitraria de la recurrida, cabe necesariamente hacer presente que de los antecedentes acompañados por la esta última, pero que emanan de la recurrente, se sigue que el accidente en que se funda la petición de reembolso del actor, habría ocurrido el día 5 de agosto de 2017 y no el 5 de octubre de 2017, como lo señala en su recurso.

Ello, por cuanto se debe tener presente que existen normas expresas en el Código de Comercio que regulan la vigencia de los contratos de seguro y la cobertura indemnizatoria respecto de la época de ocurrencia del siniestro.

Así, el artículo 523 del referido cuerpo de normas refiere: “Vigencia de la cobertura. Los términos de la vigencia del contrato serán fijados en la póliza. En defecto de estipulación sobre el inicio de la cobertura, los riesgos serán de cargo del asegurador a partir del momento en que se perfeccione el contrato” (Destacado agregado).

Mientras que, por su parte, el artículo 532 del Código de derecho mercantil dispone: “Época del siniestro. Si el siniestro se iniciare durante la vigencia del seguro y continuare después de expirada, el asegurador responderá del importe íntegro de los daños. Pero si principiare antes y continuare después que los riesgos hubieren comenzado a correr por cuenta del asegurador, éste no será responsable del siniestro” (Destacado agregado).

SÉPTIMO: Que por lo dicho, el recurrente no se encontraria en la hipótesis basal de procedencia del derecho que invoca, por lo que no es dale estimar que en la especie exista un actuar ilegal de la recurrida, máxime, si se considera además el hecho que el artículo 2º de las cláusulas generales del contrato de seguro, en relación con las cláusulas particulares de la póliza de reembolso de gastos médicos, excluye el pago de dichas erogaciones cuando el siniestro no ha ocurrido en una zona limítrofe del territorio nacional, así como tampoco al ejercicio de una comisión de servicio en el extranjero.

En ese sentido, estos sentenciadores estiman que el tenor de las condiciones particulares de la Póliza N°3 2013 0567, sobre beneficios de gastos médicos y hospitalarios, en el acápite “gastos en el extranjero”, es claro al referir que ellos son cubiertos sólo respecto de siniestros acaecidos en zonas limítrofes y en el caso que los asegurados se encuentren en comisión de servicios, cuestiones que del mérito de los antecedentes allegados por ambas partes, e incluso de los dichos del propio actor, no se configuran en la especie, por lo que no es dable entender que se encuentre dentro del ámbito de cobertura del seguro.

Por las consideraciones expuestas, lo dispuesto en los artículos 19 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara:

I.- Que, se rechaza el recurso de protección deducido por doña Karem Ramírez Silva, abogada, en representación de don Eduardo Valdivia Rodríguez, a favor de don nombre reservado, en contra de BCI Seguros de Vida S.A., por no concurrir en la especie los requisitos de procedencia de la acción, en particular, la existencia de un derecho indubitado que amerite la tutela cautelar solicitada.

II.- Que, no se condena en costas al recurrente por haber tenido motivo plausible para recurrir.

Redacción a cargo de la Fiscal Judicial (S) doña nombre reservado.

Regístrese, comuníquese, y archívese, en su oportunidad.

Rol Nº 445-2018