nombre reservado con METLIFE CHILE SEGUROS DE VIDA S.A

Puerto Montt, dos de junio de dos mil veintitrés.

VISTOS:

A folio 1, comparece nombre reservado, domiciliado en la comuna de Chonchi, y deduce acción de protección de garantías fundamentales en contra de METLIFE CHILE SEGUROS DE VIDA S.A, representada por nombre reservado, por estimar que la recurrida ha vulnerado los derechos fundamentales de que es titular, consagrados en el artículo 19 Nº1, N° 9 y N° 24 de la Constitución Política de la República, al haber negado el pago de un seguro de invalidez contratado con ésta, con costas.

Explica que se encuentra ligado contractualmente con la recurrida, por medio de un contrato de seguro denominado “VIDA E INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 2/3”, suscrito por medio del Banco Estado, conforme póliza colectiva N° 494000115, con incorporación desde el 22 de abril de 2010, pago de una prima mensual de $15.847, y cuyo monto asegurado asciende a 500 U.F, según póliza. Agrega que, en cuanto a la cobertura, se especifica que aquella comprende entre otros ítems, una cobertura por invalidez total y permanente 2/3, se señala que, en el caso de invalidez total y permanente por pérdida irreversible y definitiva, a consecuencia de enfermedad, accidente o debilitamiento de las fuerzas físicas o intelectuales, de a lo menos 2/3 de la capacidad de trabajo, la compañía anticipará al asegurado el pago del capital asegurado para la cobertura principal de fallecimiento y se pondrá término a la póliza.

Refiere que con fecha 4 de septiembre de 2020, sufrió un accidente en su taller, que es su lugar de trabajo, con una máquina cortante (cepilladora semi-industrial), y debieron amputarle el dedo pulgar izquierdo, amputación parcial del dedo índice a nivel de falangio medio y fractura expuesta oblicua de falange distal del dedo medio por lo cual requirió cirugía de urgencia en el Hospital de Castro, según constan de los antecedentes médicos que acompaña.

Aduce que, sin embargo, la recurrida ha decidido no otorgar la cobertura contemplada, pese a haber aportado todos los antecedentes médicos para activar el seguro contratado, ocasión en que le indicaron que, previa evaluación sobre la cobertura de indemnización, se debían acompañar los documentos pertinentes, entre ellos copia legalizada del dictamen de invalidez total y permanente, emitido por la superintendencia de AFP o COMPIN, que señale diagnóstico y porcentaje de incapacidad. Conforme a lo anterior, explica que concurrió a las dependencias de AFP y COMPIN, para obtener el dictamen de invalidez total y permanente, emitido por la superintendencia de AFP o COMPIN requerido por la compañía aseguradora, cuyas respuestas fueron negativas por los siguientes motivos: la Comisión Médica de Chiloé (Superintendencia de Pensiones), en atención a que no ha realizado el trámite de pensión de invalidez, y en la COMPIN respondieron de forma verbal al requerimiento, señalando que no podían otorgar el dictamen de invalidez por encontrarse pensionado, insistiendo en tres oportunidades que le otorguen el documento y la respuesta fue siempre negativa.

Señala que ante ello, reunió antecedentes médicos que indicaran el diagnóstico y porcentaje de incapacidad, y así consta en certificados médicos, emitidos por Dra. nombre reservado, Dr. nombre reservado, Dr. nombre reservado, todos en especialidad de Traumatología y Ortopedia y Dr. nombre reservado, Medicina del trabajo, los cuales indican el deterioro funcional de su mano izquierda del 40 a 73% por lo cual presenta discapacidad severa, ello debido al accidente.

Refiere que tal como la recurrida solicitaba el dictamen de invalidez de AFP o COMPIN, y no tenía dicha documentación, siguiendo el procedimiento indicado en la póliza, el día 28 de diciembre de 2022 solicitó la modificación o eliminación del documento requerido, solicitando eliminar el requerimiento de la copia legalizada del dictamen de invalidez total y permanente, y pidiendo su reemplazo por otros documentos médico para acreditar la incapacidad. Agrega que, conforme el párrafo VI “Denuncia de siniestro”, 6.1, se señala en la póliza que “…la compañía, si lo estima necesario, podrá solicitar o requerir otros documentos que le permita evaluar el siniestro denunciado”, precisamente este punto, es el que su parte fundó para que sea considerado y evaluado, pero el día 11 de febrero del año en curso obtuvo respuesta a la apelación del siniestro solicitada, en la cual se indica que mantiene el rechazo del siniestro, porque “..de acuerdo a los antecedentes aportados fue posible establecer que el menoscabo que presenta es inferior a los 2/3 (66,6%) exigidos por la póliza”, agregando que el seguro se rige para la evaluación y calificación del grado de invalidez por el DL 3.500.

Reclama que dicha respuesta no justifica la decisión, que de los antecedentes médicos aportados se evidencia que le fue indicado un deterioro funcional de su mano izquierda del 40% a 73%, por lo cual presenta discapacidad severa y, además, es el porcentaje exigido en la póliza, lo que implica un incumplimiento de lo pactado, de manera unilateral, arbitraria e ilegal, por lo que pide se obligue a la recurrida a otorgar la cobertura reclamada por verificarse los supuestos de ello.

Estima vulnerado el derecho a la vida, salud física y psíquica, pues no se resguardan dichos bienes que debieron ser cubiertos con el siniestro, sumado a la incertidumbre acerca de su futuro, por la amputación y la dificultad que conlleva ello a su salud, y, además, estima vulnerado su derecho de propiedad, pues cumpliendo los requisitos debió hacerse pago del seguro a su respecto.

Acompaña al recurso: 1. Respuesta por Metlife Chile Seguros de Vida S.A.

2. Póliza de seguro. 3. Solicitud enviada a Metlife Chile Seguros de Vida S.A, de fecha 28 de diciembre de 2022. 4. Informe médico emitido por Dra. nombre reservado, especialista en Traumatología y ortopedia, de fecha 11 de septiembre de 2020. 5. Informe médico emitido por Dr. nombre reservado, especialista en Traumatología del Hospital de Castro, médico operante del accidente, emitido con fecha 22 de septiembre de 2020. 6. Informe médico emitido por Dr. nombre reservado, especialista en Traumatología, emitido con fecha 9 de octubre de 2020. 7. Informe médico emitido por Dra. nombre reservado, especialista en Traumatología y ortopedia, de fecha 11 de noviembre de 2020. 8. Informe médico emitido por Dr. nombre reservado, especialista en Traumatología y Ortopedia, de fecha 17 de noviembre de 2020. 9. Certificado médico emitido por Dr. nombre reservado, especialista en Medicina del Trabajo de fecha 20 de enero de 2021. 10. Informe médico emitido por Dr. nombre reservado, especialista en Traumatología, emitido con fecha 11 de julio de 2022. 11. Certificado de Comisión Médica Chiloé de fecha 5 de julio de 2022.

A folio 3, se tuvo por interpuesto el recurso y se le pidió informe a la recurrida.

A folio 9, evacua informe la recurrida, solicitando el rechazo del recurso con costas, negando los hechos de la forma en que han sido narrados, pues sólo se ha limitado a actuar respetando los términos del contrato suscrito entre las partes, conforme lo dispuesto en los artículos 512 y siguientes del Código de Comercio. En cualquier caso, alega, y más allá de la explicación que otorgará para justificar el rechazo de la cobertura, aduce que si existe una discrepancia en la interpretación de un contrato, debe necesariamente ventilarse en un juicio de lato conocimiento, y no por esta vía proteccional que resultaría más expedita, en beneficio del recurrente.

Desarrollando sus argumentos, y como primera cuestión, plantea que el recurso no es la vía idónea para declarar derechos, sino que deben ser preexistentes e indubitados, citando al efecto doctrina, y los fallos de la Excma. Corte Suprema en causa Rol N° 22.073-2016, N° 19.499-2015, y ello porque cobrar la prestación pactada en caso de siniestro requiere de un proceso de liquidación previo, el cual en este caso dio como resultado que el siniestro carece de cobertura, y por ello legalmente no se dio lugar a ésta.

Detalla que tras la denuncia del recurrente, la compañía realizó las gestiones necesarias para liquidar el siniestro conforme a sus obligaciones legales, reglamentarias y contractuales, solicitando al recurrente los antecedentes necesarios para determinar si el siniestro se encontraba o no dentro de aquellos cubiertos por la póliza, en este caso le solicitó el certificado de discapacidad emitido por la Superintendencia de AFP o la COMPIN, y ello no responde a un actuar caprichoso sino a lo indicado expresamente en la póliza, en relación a los “antecedentes requeridos para la tramitación del siniestro” (letra b), que transcribe), y que además se indican en las Condiciones Generales, en la definición de invalidez permanente dos tercios, artículo 2° letra a).

Refiere que el propio actor ha reconocido no poseer un certificado de la Superintendencia de AFP o de COMPIN, por razones que en ningún caso le son imputables a su mandante y no solo eso, sino que ha admitido también que ha consultado médicos particulares con el afán de acreditar la invalidez de 2/3, situación que la póliza no permite o al menos no permite para acreditar por sí sola la discapacidad reclamada, y de conformidad a las normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al nuevo sistema de pensiones, regulado por el D.L. Nº 3.500 de 1980, implica que el recurso debe ser rechazado sin más trámite, ya que no concurren las condiciones mínimas para determinar la discapacidad alegada por el actor.

Sostiene que, incluso en el caso hipotético que la póliza contemplara la posibilidad que el asegurado pudiera consultar a médicos particulares para determinar su discapacidad, de todas formas la cobertura no procede y así se informó al actor a través del informe de liquidación, pues envió un informe médico suscrito por el Doctor nombre reservado, el cual se refiere a una discapacidad aproximada de un 35%, la cual en ningún caso cumple con los 2/3 exigidos por la póliza; también envió un certificado emitido por el Doctor Daniel Bucobo, quien establece una discapacidad aproximada del 40%, la cual nuevamente, no cumple el mínimo para otorgar cobertura, y si bien hay un tercer informe emitido por la doctora nombre reservado, esta hace alusión a un deterioro funcional del 73% única y exclusivamente de su mano izquierda, lo que es diametralmente distinto a tener una discapacidad total superior a 2/3.

Como segunda alegación de derecho, reclama que el recurso debe ser rechazado por falta de legitimidad activa del actor y pasiva de la Aseguradora, pues no concurre un siniestro indemnizable a la luz de los artículos 512, 514, 521, 529 N°2, 530 y 596 inciso 2° del Código de Comercio, normas de las cuales concluye que solo son indemnizables los siniestros “cubiertos” y que no se encuentren excluidos, y para verificar si un siniestro está cubierto, habrá que estar a lo pactado según el artículo 1545 del Código Civil, y en este caso, efectivamente la póliza contempla una indemnización pero en caso de que el actor padezca de discapacidad superior a 2/3, siempre que este ocurra durante la vigencia de la póliza y que sea certificado conforme al proceso establecido en DL 3.500, y en este caso no ocurre. Esto es, si las condiciones no se cumplen, nada se debe al actor.

Luego, como tercera alegación de derecho, reclama la existencia de un procedimiento especialmente establecido por el legislador, y si el asegurado pretende controvertir la negativa a pagar la cobertura, los antecedentes deberán ser tasados y apreciados conforme lo determina el artículo 543 del Código de Comercio, en un litigio de lato conocimiento, ante un árbitro arbitrador donde se pueda rendir prueba, dar aplicación o no aplicación a las cláusulas y exclusiones, términos o plazos de carencias, acreditar el cumplimiento de las normas sobre sinceridad (que en este caso son las más relevantes), aplicación de un deducible, franquicia, etcétera. Cita al efecto fallos de la Iltma. Corte de Apelaciones de Valdivia, en fallo de 11 de agosto de 2009, Ingreso N° 372-093, ICA Santiago, roles N° 51.705-2016, N° 118.520-2016.

A folio 10, encontrándose en estado de ver, se trajeron los autos en relación, agregándose extraordinariamente en tabla.

A folio N° 15, previo a la vista de la causa, la recurrida acompaña los siguientes documentos: Carta de fecha 26 de enero del año 2021 que contiene informe de liquidación respecto de siniestro 2297648 / BECS-149857, emitida por Metlife Seguros de Vida S.A; Póliza Número ° 49100115 emitida por Metlife Seguros de Vida S.A.; Informe médico de doctora nombre reservado de fecha 11 de septiembre del año 2020; Informe médico de doctor nombre reservado de fecha 9 de octubre del año 2020; Informe médico de doctor Daniel Bucobo de fecha 17 de noviembre del año 2020; Solicitud de cobertura del actor junto con documentos anexos enviada a mi mandante, y carta de fecha 11 de febrero del año 2023, enviada al actor por parte de MetLife Seguros de Vida S.A. informando que la compañía mantenía el rechazo.

CONSIDERANDO:

PRIMERO: Que, el recurso de protección tiene por objeto restablecer el imperio del derecho cuando se han visto conculcadas, aun en grado de amenaza, las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 de la Constitución Política de la República, según lo dispone el artículo 20 de la Carta Fundamental. En tales casos, la Corte de Apelaciones respectiva puede adoptar todas las medidas conducentes a lograr que cese la perturbación de tales garantías. Para dicho efecto, deben concurrir los siguientes requisitos: que se compruebe la existencia de la acción u omisión reprochada; que se establezca la ilegalidad o arbitrariedad de esa acción u omisión; que de la misma se siga directo e inmediato atentado contra una o más de las garantías constitucionales invocadas y protegibles por esta vía; y que la Corte esté en situación material y jurídica de brindar la protección.

SEGUNDO: Que, en la especie, el acto materia de este recurso dice relación con el hecho de haberse negado de manera ilegal y arbitraria, a juicio del actor, el pago de un seguro de invalidez a que se encontraría obligada la recurrida en virtud de un contrato de seguro que incluye una póliza que implica dicha cobertura, gastos derivados de un accidente laboral que sufrió el recurrente y que le ocasionó daños en su mano izquierda.

TERCERO: Que, por su parte, evacuando el informe solicitado, la recurrida insta por el rechazo, por la improcedencia de la acción al no existir derecho indubitado del actor, ya que pretende que se revise su disconformidad con el no pago de una determinada cobertura, cuestión que dice relación con el cumplimiento del contrato de seguro, asunto de lato conocimiento que implica un juicio declarativo de derechos. Pide, se rechace además porque el referido asunto, aún en caso de estimar que no se requiere un certificado de discapacidad (que sostiene es una exigencia de la póliza de seguro), los antecedentes médicos acompañados por el actor no permitieron determinar una discapacidad superior a los 2/3 o 66,6%, como exige la póliza.

CUARTO: Que, cabe hacer presente que la acción cautelar de protección exige la existencia de un derecho que detente el carácter de indubitado, y ello descansa justamente en la naturaleza jurídica del procedimiento de urgencia que se conoce en esta sede.

En este sentido, la doctrina mayoritaria, encabezada por el profesor Tavolari, es coincidente en que el procedimiento de protección constitucional tiene una naturaleza cautelar de urgencia, con el fin de mantener el statu quo, cuando aquel se ha visto quebrantado por una actuación ilegal o arbitraria, que implica necesariamente la intervención de las facultades conservadoras de los tribunales superiores de justicia para el restablecimiento del imperio del derecho.

Por ende, es requisito de procedencia de la acción que para invocar la cautela de derechos fundamentales, se acredite por el actor la existencia de un derecho indubitado de que sea titular y que producto de la actuación ilegal o arbitraria denunciada, se haya visto trastocado con la consecuente vulneración de sus garantías o derechos fundamentales.

QUINTO: Que, en este caso en concreto, no se vislumbra la existencia de ese derecho indubitado, por cuanto, lo que se pretende es el cumplimiento de un contrato de seguro que se estima ilegal y arbitrariamente incumplido por la recurrida.

A este respecto cabe tener presente lo dispuesto en el artículo 512 del Código de Comercio, el que, al definir el contrato de seguro, señala: “Por el contrato de seguro se transfieren al asegurador uno o más riesgos a cambio del pago de una prima, quedando éste obligado a indemnizar el daño que sufriere el asegurado, o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones pactadas”.

A su turno el artículo 521 del mismo cuerpo normativo, al regular los requisitos esenciales del contrato dispone: “Requisitos esenciales del contrato de seguro. Nulidad. Son requisitos esenciales del contrato de seguro, el riesgo asegurado, la estipulación de prima y la obligación condicional del asegurador de indemnizar”

Por su parte, el artículo 550 del citado Código, señala: “Principio de indemnización. Respecto del asegurado, el seguro de daños es un contrato de mera indemnización y jamás puede constituir para él la oportunidad de una ganancia o enriquecimiento”

Luego, siendo el contrato de seguro una convención de derecho privado por la que nace la obligación indemnizatoria del asegurador, sujeta a la verificación de las condiciones pactadas en las pólizas respectivas, el incumplimiento del mismo debe ser declarado por un tribunal del fondo, en el marco de un procedimiento de cognición, declarativo y de lato conocimiento, quedando fuera del ámbito de actuación de esta Corte en sede cautelar de derechos fundamentales, por cuanto no se ha determinado previamente el incumplimiento alegado, por lo que el recurso deberá necesariamente ser desestimado.

SEXTO: Que, a mayor abundamiento, al no ser éste el procedimiento idóneo para determinar el cumplimiento de las condiciones para que se haga efectiva la exigibilidad de la obligación indemnizatoria condicional de la recurrida, no es posible estimar la ilegalidad o arbitrariedad en el actuar de aquella, por lo que tampoco es posible estimar la concurrencia de los requisitos de procedencia de la acción de marras, sin perjuicio de otras acciones que pudieren corresponder a la parte recurrente.

Por las consideraciones expuestas, lo dispuesto en los artículos 19 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara:

I.- Que, se rechaza el recurso de protección deducido por don nombre reservado, en contra de METLIFE CHILE SEGUROS DE VIDA S.A, por no concurrir en la especie los requisitos de procedencia de la acción, en particular, la existencia de un derecho indubitado que amerite la tutela cautelar solicitada.

II.- Que, no se condena en costas al recurrente por estimar que tuvo motivos plausibles para recurrir.

Redacción a cargo del Ministro Suplente Moisés Montiel Torres.

Regístrese, comuníquese, y archívese, en su oportunidad.

Rol Protección Nº 335-2023.