nombre reservado con SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL METROPOLITANASUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL METR

C.A. de Concepción Concepción, veintiocho de enero de dos mil veinticinco.

Vistos:

Comparece el abogado Erwin Moller Rubio abogado, quien comparece en beneficio y en nombre de nombre reservado, interponiendo Recurso de Protección en contra de la Comisión De Medicina Preventiva E Invalidez (COMPIN) y la Superintendencia De Seguridad Social (SUSESO), por el acto arbitrario e ilegal consistente en rechazar el pago del subsidio correspondiente a Licencia Médica y negar la justificación del reposo médico de su representado, mediante diversas resoluciones dictadas por las recurridas, como se verá, todo lo cual vulnera, priva y perturba las garantías constitucionales establecidas en el artículo 19° N° 1, 2, 9, 18 y 24 de la Constitución Política de la República.

Expone que la recurrente se encontraba bajo reposo médico conforme a las Licencias Médicas correspondientes, todas emitidas en conformidad con los requisitos legales establecidos, no obstante, la parte recurrida, de manera arbitraria, determinó que las licencias médicas identificadas con los números RUT reservado, 93941338-3, 95863190-1, emitidas por el médico tratante de la recurrente, constituyen un reposo injustificado, lo que se puede apreciar de las resoluciones de rechazo, acompañadas en autos; que el historial médico de la recurrente inicia cuando es diagnosticada con “Trastorno Adaptativo Agudo Mixto” con síntomas ansiosos y depresivos; que el diagnóstico de esta enfermedad se realiza principalmente a través de la identificación de síntomas clínicos, ya que no existen pruebas objetivas específicas para diagnosticar esta enfermedad, por cuanto no es posible confirmar el trastorno mediante pruebas analíticas, de imagen o anatomopatológicas específicas, y que por lo tanto, la evaluaciónn clínica detallada y la experiencia del médico son esenciales para reconocer y tratar adecuadamente esta condición; que a pesar de los síntomas debilitantes que enfrenta la recurrente y teniendo en consideración la importancia de las licencias médicas para su salud, le recurrente presentó sus licencias ante COMPIN y SUSESO quienes, de forma totalmente arbitraria y sin fundamento, rechazaron las licencias médicas Indica estar frente a una clara arbitrariedad e ilegalidad por parte de las instituciones recurridas, que se evidencia en la violación de principios y disposiciones de nuestro ordenamiento jurídico; que las resoluciones emitidas por estas entidades carecen de argumentos sólidos y una justificación legalmente fundamentada, lo que resulta en una afectación directa de los derechos fundamentales de la recurrente; que específicamente, se incumple con lo establecido en el Reglamento de Autorización de Licencias Médicas del Ministerio de Salud, la Ley N° 19.880 (que establece bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los órganos de la administración del Estado), la Ley N° 20.585 (sobre otorgamiento y uso de licencias médicas), además de evidenciarse una falta de consideración hacia la Ley N° 21.531 (que establece el “Reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental”), la cual debería haber sido tomada en cuenta para una resolución justa y adecuada del caso.

Solicita, que este Tribunal declare que las recurridas han cometido un acto arbitrario e ilegal que vulnera las garantías constitucionales de la recurrente; que las recurridas deberán aprobar las Licencias Médicas RUT reservado, 93941338-3 y 95863190-1; que las recurridas deberán otorgar el subsidio por incapacidad laboral de la licencia médica presentada por la recurrente; que las recurridas deberán pagar las costas de la causa, por haber sido su representada compelida a litigar.

Informó Claudia Breton Jara, abogada, en representación de Isapre Colmena Golden Cross S.A., solicita que el recurso sea rechazado por improcedente, con costas y pide su rechazo por establecer la Ley un procedimiento especial para conocer de los hechos reclamados, el que se encuentra clara y precisamente establecido en el Decreto Supremo N° 3 de 1984 del Ministerio de Salud, sobre Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por las COMPIN e ISAPRE, y que justamente dicho procedimiento consiste en el reclamo ante la competente Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), con la posibilidad de luego apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO).

Refiere que el recurrente, se encuentra afiliado a Colmena Golden Cross, y es del caso que la primera licencia continua por diagnóstico psiquiátrico es la licencia 3-89772282, la que fue autorizada y pagada. Posterior a este periodo se autorizaron otras tres licencias médicas por este diagnóstico, y recién luego comenzaron los rechazos definitivos, por considerarse que el reposo se encontraba injustificado; que tal decisión se estampó en las resoluciones de rechazo de las Licencias Médicas, en las que se indica claramente que en atención al tiempo acumulando, sin antecedentes que justificaran la totalidad del reposo ni informe médico protocolizado, el peritaje efectuado, se estimaba que el reposo es injustificado; que el recurrente fue citado a un peritaje justamente para estudiar la procedencia de su reposo, y que de este modo, con fecha 2 de octubre de 2023 este se lleva a cabo, concluyendo la perito que la licencia no estaba justificada, indicando de forma expresa que “Al examen actual el paciente ya no presenta la clínica que lo llevó a consultar”, para luego indicar: “Si bien comparto la indicación de los primeros 30 días de reposo médico, la licencia que está siendo peritada me parece injustificada por la clínica.”

Niega la existencia del acto ilegal o arbitrario que se reclama, desde que, en cada una de las resoluciones su representada ha señalado los argumentos y motivos por los que ha decidido rechazar, aún más, teniendo a la vista los antecedentes del recurrente, y sin que estos justificaran un mayor reposo, se decidió efectuar un peritaje que no le fue favorable, y así después de su estudio no eran suficientes para determinar un reposo mayor; que la Isapre ha hecho uso de las facultades que la ley le otorga, mencionadas en el artículo 21 del Decreto Supremo N° 3 de 1984 del Ministerio de Salud, sobre Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por las COMPIN e ISAPRES y, particularmente, ha cumplido con su obligación de fiscalización de las Licencias Médicas.

Agrega, que el Decreto N° 7 del Ministerio de Salud, del año 2013, que “Aprueba reglamento sobre guías clínicas referenciales relativas a los exámenes, informes y antecedentes que deberán respaldar la emisión de Licencias Médicas”, publicado en el Diario Oficial de 18 de Julio de 2013, se hace cargo en su Artículo 4° II: “Patologías mentales”, del caso de extender licencias médicas más allá de los sesenta (60) días, cuya es la situación del Sr. nombre reservado; que esta guía establece que en estos casos la licencia médica siempre debía ser otorgada por un médico psiquiatra, contar con un informe de peritaje (el que no le fue favorable al afiliado), refractariedad o resistencia al tratamiento (sin embargo, en su caso se ha logrado disminuir su compromiso funcional, logrando un buen nivel de funcionamiento), cada episodio clínico debe contar con tratamiento farmacológico, y sicoterapia; que si bien las guías son referenciales, podemos observar que no se cumplían importantes directrices señaladas en ellas; que, de otro lado, no se presentó a Colmena algún otro informe que pudiera comprobar la necesidad de un reposo más prolongado al ya autorizado, lo que necesariamente llevó a rechazar las licencias médicas al no cumplir los criterios técnicos para su autorización; que las guías clínicas indican la extensión de los reposos que debe prescribirse, por lo mismo, cuando dichos reposos escapan a la normalidad, es que se cita a Peritaje para evaluar la procedencia de la continuidad del reposo, ya que la licencia médica tiene un fin curativo, por lo que al encontrarse recuperado el trabajador, debe reintegrarse a sus labores; que sin antecedentes que demuestren la necesidad de un reposo que va más allá de lo normal, es evidente que se rechace la licencia médica; que incluso estas mismas guías clínicas, señalan que en reposos psiquiátricos superiores a 15 días se incluya un informe médico protocolizado, cuestión que en este caso no ocurrió.

Señala, que se puede divisar en autos, que no es efectivo lo señalado en el recurso en el sentido de que su representada hubiera actuado injustificadamente o de manera arbitraria y menos de forma ilegal, y que el reclamo de licencias médicas, según consta de la jurisprudencia, no puede conocerse mediante este procedimiento cautelar, toda vez que no existe un derecho indubitado que se quiera proteger.

Indica, que no existe vulneración a la garantía Constitucional establecida en el numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República; que su representada ha actuado conforme a facultades legales es evidente que no puede estar vulnerándose ninguno de las demás garantías que se alegan, ya que el actuar de Colmena no es ilegal ni caprichoso, por lo que solicita el rechazo del recurso.

Informó por la SUSESO, la abogada Romina Andrea Ugalde Rañileo. Como cuestión previa, solicita que se declare la improcedencia del presente recurso, exponiendo que la materia respecto de la cual se esgrime la presente acción, incide en un aspecto especifico del derecho a la seguridad social, reconocido y garantizado a todas las personas en el numeral 18 del artículo 19 de nuestra Carta Magna, que no está contemplado en la numeración taxativa que realiza el artículo 20, y, por lo tanto, no está amparado por esta especial acción cautelar.

Al informar derechamente, describe que en nuestro Sistema de Seguridad Social, existe cobertura para atender los distintos riesgos o contingencias sociales que ponen a los trabajadores en un estado de necesidad, y que tratándose de la pérdida de la capacidad de ganancia o incapacidad laboral por motivos de salud, ella puede ser permanente o transitoria; que respecto de incapacidades laborales temporales, es decir, aquellas que suspenden transitoriamente la capacidad de ganancia del trabajador, existe el beneficio denominado licencia médica, regulado en el citado D.F.L. Nº 1, del año 2005, y en el D.S. Nº 3, del año 1984, ambos del Ministerio de Salud, la que una vez autorizada por el Organismo competente, esto es, una COMPIN o Institución De Salud Previsional (ISAPRE), puede dar derecho, de cumplirse los requisitos legales, al pago de subsidio por incapacidad laboral (regulado en el D.F.L. Nº 44, del año 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social), o al pago de la remuneración en el caso de los trabajadores afectos a estatutos especiales, entre ellos, los pertenecientes al sector público y municipal.

Señala, que como consta en el expediente de autos, el Sr. nombre reservado concurrió con fecha 06 de diciembre de 2023 a la Superintendencia, reclamando, por cuanto la Subcomision Concepción - Compin Región del Bío Bío, confirmó el rechazo de la licencia médica N° RUT reservado, extendida por un total de 30 días a contar del 06 de octubre de 2023 emanado de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., por reposo no justificado; que al respecto, mediante Resolución Exenta N° R-01-UNRA-170515-2023 de fecha 27 de diciembre de 2023, la Superintendencia de Seguridad Social resolvió que el reposo prescrito por la licencia médica N° RUT reservado, no se encontraba justificado.

Agrega que el Sr. nombre reservado con fecha 04 de enero de 2024 concurrió a esta Superintendencia, solicitando se reconsidere el dictamen N° R-01-UNRA-170515-2023 de fecha 27 de diciembre de 2023 mediante el cual se confirmó lo resuelto por la Subcomision Concepción - Compin Región Del Bío Bío, en orden de mantener el rechazo de la licencia médica N° RUT reservado, extendida por un total de 30 días a contar del 06 de octubre de 2023 emanado de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., por reposo no justificado; que al respecto mediante Resolución Exenta N° R-01-IBS-71335-2024 de fecha 02 de mayo de 2024, la Superintendencia de Seguridad Social resolvió que el reposo prescrito por la licencia médica N° RUT reservado, no se encontraba justificado.

Refiere, que por tercera oportunidad el Sr. nombre reservado, con fecha 08 de mayo de 2024 concurrió ante la Superintendencia, solicitando se reconsiderara el dictamen N° R-01-IBS-71335-2024 de fecha 02 de mayo de 2024 mediante el cual se confirmó lo resuelto por la Subcomision Concepción - Compin Región Del Bío Bío, en orden de mantener el rechazo de las licencias médicas N°s RUT reservado, 93941338-3, 95863190-1, extendidas por un total de 90 días a contar del 06 de octubre de 2023 emanado de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., por reposo no justificado, y que al respecto, mediante Resolución Exenta N° R-01-IBS-109101-2024 de fecha 10 de julio de 2024, la Superintendencia de Seguridad Social resolvió, que el reposo prescrito por las licencias médicas N°s RUT reservado, 93941338-3, 95863190-1, no se encontraba justificado.

Indica, que el Sr. nombre reservado fue citado a peritaje por la respectiva Isapre con fecha 02 de octubre de 2023, el cual se llevó a cabo por la Dra. nombre reservado, y que en vista de lo expuesto, se observa que los dictámenes impugnados por la recurrente, relacionados con las licencias reclamadas, están respaldados por los antecedentes que figuran en el expediente administrativo y están en armonía con lo resuelto por Compin y la respectiva Isapre; que su representada realizó un análisis exhaustivo y objetivo del caso en cuestión, resolviendo con todos los antecedentes que constan en el expediente, de los cuales se pudo observar que no se ha dado cumplimiento a la “Guías Clínicas Referenciales Relativas a los Exámenes, Informes y Antecedentes que deberán Respaldar la Emisión de Licencias Médicas”, la que establece para reposo superior a 60 días una serie de requisitos que el Sr. nombre reservado no cumple, lleva más de 100 días autorizados.

Argumenta, que como se desprende de la relación de hechos, la actuación de la Superintendencia de Seguridad Social, se ajusta rigurosamente a las normas constitucionales y legales que establecen sus atribuciones y facultades fiscalizadoras; que a la Superintendencia de Seguridad Social le corresponde cumplir el mandato constitucional impuesto al Estado, en orden de supervigilar el adecuado ejercicio del derecho a la seguridad social, lo anterior, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso cuarto del numeral 18 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, además de las normas consagradas en la Ley Nº 16.395 (modificado recientemente por la Ley Nº 20.691, de 2013).

En virtud de lo informado, alega la ausencia de la ilegalidad y arbitrariedad denunciadas, haciendo presente que, en lo que respecta al derecho a licencia médica, a la Superintendencia de Seguridad Social, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 27 de la Ley N° 16.395, le corresponde el control administrativo y técnico del Servicio Nacional de Salud, en lo que no se refiere a funciones derivadas del Código Sanitario, negando además la vulneración de los derechos reconocidos por el N° 1, N° 2, N° 9, N° 18 y N° 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, y cita jurisprudencia en apoyo de sus postulados (Corte de Valparaíso, 7 de junio de 2024, causa rol 3693-2024; Corte de Apelaciones Talca, fecha 13 abril de 2021, causa rol 18-2021)

Se trajeron los autos en relación.

Con lo relacionado y considerando:

Acerca de la improcedencia alegada:

1°.- Que acerca de la alegación de improcedencia de la acción planteada por la Superintendencia de Seguridad Social, atendido que las garantías que se invocan como afectadas por el actuar de los recurridos, se encuentran dentro de la enumeración prevista en el artículo 20 de la Constitución Política, aquélla ha de ser desestimada.

En lo relativo al fondo:

2°.- Que el artículo 20 de la Constitución Política de la República, en lo pertinente, dispone: “El que por causa de actos u omisiones arbitrarios o ilegales sufra privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y garantías constitucionales establecidas en el artículo 19”, podrá ocurrir a la Corte de Apelaciones respectiva para que ésta adopte “de inmediato las providencias que juzgue necesarias para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección del afectado, sin perjuicio de los demás derechos que pueda hacer valer ante la autoridad o los tribunales correspondientes”.

3°.- Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en dicha norma, constituye una acción constitucional de urgencia, autónoma, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que la misma enumera, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe su ejercicio. Así, resulta requisito indispensable de la acción constitucional de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, es decir, producto de una voluntad no gobernada por la razón, sino por el apetito o capricho y que provoque algunas de las situaciones o efectos indicados, afectando a una o más de las garantías protegidas por el constituyente.

4°.- Que, la recurrente hace consistir el acto arbitrario e ilegal en que en el rechazo a las licencias médicas identificadas con los números RUT reservado, 93941338-3, 95863190-1, emitidas por el médico tratante de la recurrente;

5º.- Que, según consta en autos, mediante Resolución Exenta N° R-01-UNRA-170515-2023 de fecha 27 de diciembre de 2023, la Superintendencia de Seguridad Social resolvió que el reposo prescrito por la licencia médica N° RUT reservado, no se encontraba justificado; de igual manera que lo resuelto mediante Resolución Exenta N° R-01-IBS-71335-2024 de fecha 02 de mayo de 2024 y lo resuelto por Resolución Exenta N° R-01-IBS-109101-2024 de fecha 10 de julio de 2024, de la Superintendencia de Seguridad Social donde resolvió, que el reposo prescrito por las licencias médicas N°s RUT reservado, 93941338-3, 95863190-1, no se encontraba justificado;

6°.- Que el artículo 1° de la Ley N° 20.585, sobre otorgamiento y uso de licencia médica, dispone: "La presente ley tiene por objeto establecer regulaciones que permitan asegurar el otorgamiento, uso correcto de la licencia médica y una adecuada protección al cotizante y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, mediante la aplicación de medidas de control y fiscalización, y de sanciones respecto de las conductas fraudulentas, ilegales o abusivas relacionadas con dicho instrumento". A su vez los artículos 3° y 4° del mismo cuerpo legal, mandan: "En caso que la Institución de Salud Previsional determine la reducción o rechazo de una licencia médica, deberá remitir los antecedentes que fundamentan la decisión a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, quien podrá ratificar o denegar la modificación de la licencia médica" y, agrega: "Un reglamento dictado a través del Ministerio de Salud, y suscrito además por el Ministro del Trabajo y Previsión Social, establecerá respecto de determinadas patologías, guías clínicas referenciales relativas a los exámenes, informes y antecedentes que deberán respaldar la emisión de licencias médicas".

A su vez, el "Reglamento de Autorización de Licencias Médicas por la Compin e Instituciones de Salud Previsional", contenido en el Decreto Supremo N°3 de 1984, reitera en su artículo 16 la indicada facultad respecto de la Institución de Salud, la Compin y la Unidad de Licencias Médicas, en su caso, y su artículo 21 dispone que "Para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos, reducción o ampliación de los períodos de reposo solicitados y otras modificaciones a las licencias, la Compin, la Unidad de Licencias Médicas o la ISAPRE correspondiente, podrán disponer de acuerdo con sus medios, alguna de las siguientes medidas: a) Practicar o solicitar nuevos exámenes o interconsultas; b) Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia, por el funcionario que se designe; c) Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador; d) Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que informe sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento, relativos a la salud del trabajador; e) Disponer cualquier otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica".

La Superintendencia de Seguridad Social, conforme a la ley N° 16.395, constituye una institución fiscalizadora pública estatal a quien corresponde la supervigilancia y fiscalización de los regímenes de seguridad social y de protección social, como asimismo de las instituciones que los administren. Sus decisiones, en tanto órgano de la administración, deben ser fundadas según lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 11 de la ley N° 19880, que prescribe: "... Los hechos y fundamentos de derecho deberán siempre expresarse en aquellos actos que afectaren los derechos de los particulares, sea que los limiten, restrinjan, priven de ellos, perturben o amenacen su legítimo ejercicio, así como aquellos que resuelvan recursos administrativos…".

7°.- Que según se desprende de los antecedentes de autos, el recurrente ha sido sometido a un peritaje de fecha 02 de octubre de 2023 por parte de la Superintendencia, entidad que además cuenta, en este caso, con informes de 22 de diciembre de 2023, de 24 de abril de 2024 y de 08 de julio de 2024 elaborados por sus médicos especialistas, brindando de esta manera la necesaria, clara y precisa fundamentación que requieren las actuaciones de los órganos de la Administración Pública, para, en este caso particular, justificar el rechazo a las licencias reclamadas. De otro lado, la recurrente sólo en forma aparente ha podido fundar sus pretensiones, sustentadas en las motivaciones que invoca y ya transcritas.

8°.- Que se constata entonces, que las resoluciones que pudieran ser impugnadas, y por las que se decretó el rechazo de las licencias médicas de autos, cuentan con motivos suficientes, y encuentran apoyo en los fundamentos que han indicado los profesionales que han extendido los respectivos informes y peritaje. En consecuencia, la conducta de las recurridas, cuenta con una justificación razonable y apegada al Ordenamiento que las rige, sin que pueda ser considerada arbitraria.

9°.- Que, visto así, la decisión de las recurridas no ha amenazado ni conculcado de manera injustificada el derecho de propiedad del recurrente de protección, en cuanto no le ha privado del derecho al subsidio que le corresponde, de manera injustificada ni arbitraria, por lo que el recurso será desestimado según se dirá Por estas consideraciones y lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de las Garantías Constitucionales, se decide:

Que SE RECHAZA el recurso de protección interpuesto en favor de nombre reservado, contra de la Comisión De Medicina Preventiva E Invalidez (COMPIN) y la Superintendencia De Seguridad Social, todo lo anterior sin costas.

Regístrese, comuníquese y archívese, en su oportunidad.

Redactó el abogado integrante Maximiliano Escobar Saavedra N°Protección-18500-2024.