Protección contra Superintendencia de Seguridad Social

Arica, veintiocho de mayo de dos mil veintiuno.

VISTO:

nombre reservado, cédula de identidad N°RUT reservado, domiciliado en domicilio reservado de esta ciudad y dedujo recurso de protección en contra de la Superintendencia de Seguridad Social, por vulnerar la garantía del numeral 18 del artículo 19 de la Constitución Política de la República.

Señala que trabaja en la ciudad de Calama en sistema de turnos y que el día 13 de junio de 2020 al llegar a esta ciudad -lugar donde reside- se realizó un examen PCR, ante los dolores estomacales que sintió; examen que arrojó positividad a Covid19. Informando a su empleador de esta situación se enteró que todo el turno que había trabajado con él, también dio positivo al examen.

Indica que el 16 de junio lo trasladaron a una residencia sanitaria y el 19 del mismo mes fue trasladado al Hospital Doctor Juan Noé en horas de la madrugada en forma urgente, siendo diagnosticado con “neumonía Covid”. Después de 4 días de hospitalización fue trasladado nuevamente a la residencia sanitaria el 23 de junio, a fin de completar su aislamiento.

Refiere que en el mes de septiembre de 2020 le llegó la cuenta del Hospital Doctor Juan Noé, por un total de $1.985.180. Posteriormente solicitó copia del certificado de alta laboral al IST Calama el que indica que el Covid19 que padeció fue asintomático. Ante lo cual realizó un reclamo, atendida la falta de recursos para pagar su hospitalización y que estuvo internado por neumonía covid.

Expresa que si bien fue reconocida su enfermedad como una profesional, ésta al no ser de carácter grave, asintomática, el IST le negó el reembolso de los gastos médicos incurridos.

En virtud de lo anterior interpuso reclamo vía online ante la recurrida, la que fue resuelta mediante Resolución Exenta N° R-01-UJU-41715-2021 de 9 de abril de 2021, la que en síntesis señala que los beneficios que el seguro contempla deben otorgarse, en este caso, por los servicios asistenciales de la respectiva mutualidad excepto cuando la víctima es trasladada en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que corresponde según este organismo, sólo en casos de urgencia o la cercanía del lugar del accidente y su gravedad así lo requieran, esto es, un cuadro de salud o clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata; regulación aplicable a los casos de covid-19 positivos, en los que concurran los riesgos antes mencionados y que revisados los antecedentes aportados no se observa ninguna de las situaciones de excepción antes referida, por lo que no se ajusta a derecho el reembolso solicitado.

Además se infiere del mismo que el traslado a la urgencia del Hospital Regional debido al agravamiento de su estado de salud, correspondería a un acto de automarginación a las prestaciones de la mutualidad a la cual está adscrito. Situación imposible en la práctica toda vez que el Hospital de esta ciudad es el único recinto dispuesto por la autoridad sanitaria para el tratamiento del Covid-19, debiendo según la recurrida, haber buscado prestadores de la mutualidad para evitar la automarginación.

Pide que se acoja el presente recurso de protección y en definitiva se ordene deje sin efecto el dictamen emitido por la Superintendencia de Seguridad Social y que se ordene el reembolso de los gastos médicos derivados de la hospitalización por neumonía covid.

En su oportunidad evacua informe la recurrida, la superintendencia de Seguridad Social quien solicita se rechace el presente recurso con costas, y expone en forma previa la improcedencia del recurso de protección por cuanto la materia sobre la que versa dice relación con un aspecto específico del Sistema Chileno de Seguridad Social, a saber, el Subsistema correspondiente al Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales y puntualmente, con la calificación del origen común o laboral de una enfermedad y de la automarginación del Seguro de la Ley N° 16.744.

En efecto, la materia respecto de la cual versa la presente acción incide en un aspecto específico del derecho a la seguridad social, reconocido y garantizado a todas las personas en el numeral 18 del artículo 19 de la Constitución Política del Estado, que no está contemplado en la numeración taxativa que realiza el artículo 20 de la Carta Fundamental y, por lo tanto, no está amparado por esta especial acción cautelar. Cita para ello jurisprudencia al efecto.

En cuanto al fondo de la acción deducida, refiere que la Superintendencia de Seguridad Social es una institución de rango legal -Ley N° 16.395- y sus competencias arrancan de una norma constitucional, esto es, el inciso cuarto del numeral 18 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Le corresponde, entonces, como misión esencial, la fiscalización y el control superior del funcionamiento del Sistema de Seguridad Social y garantizar, en el campo administrativo, el respeto de los Derechos específicos de los usuarios reconocidos en la legislación, con la sola exclusión del ámbito que compete a las Superintendencias de Salud y de Pensiones.

Señala que la Ley Nº 16.744, creó el Seguro Social Obligatorio Contra Riesgos de Accidentes Del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Las contingencias cubiertas por este Seguro Social son los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales, en los términos que están definidos por el legislador en los artículos 5º y 7º. Las personas protegidas por este seguro social están señaladas en los artículos 2º y 3º de dicho cuerpo legal, contemplando, entre otros, a todos los trabajadores por cuenta ajena o dependientes.

Indica que la administración de este seguro social corresponde, entre otros, de acuerdo con el artículo 11 de la Ley Nº 16.744 al Instituto de Seguridad del Trabajo, como sucesor del Instituto de Normalización Previsional y éste del ex Servicio de Seguro Social y las Mutualidades de Empleadores, respecto de los trabajadores dependientes de las entidades empleadoras adheridas a éstas.

Refiere que las contingencias cubiertas por este Seguro Social de carácter obligatorio son los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales, en los términos que están definidos por el legislador en los artículos 5º y 7º, respectivamente de la Ley Nº 16.744.

Expone que los beneficios que el citado Seguro contempla, incluidos los de orden médico y económicos, deben otorgarse a través de los organismos administradores respectivos, en este caso, los servicios asistenciales de la aludida Mutualidad. Cabe señalar que el concepto de auto marginación o marginación voluntaria obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones. Regla que sólo admite como excepciones las situaciones previstas en la letra e) del artículo 71 del Decreto Supremo N° 101, que dispone que, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello. Asimismo, en virtud de lo dispuesto en el Oficio Ordinario N° 2160, de 06.07.2020, de este Organismo, tal regulación se ha hecho aplicable a los casos de Covid-19 positivos en los que concurran los riesgos antes mencionados.

Asevera que de la recopilación de los antecedentes y de su estudio, mediante Resolución Exenta N° R-01-UJU-41715-2021, indicó que no resulta ajustado a Derecho el reembolso que se solicita. Sin perjuicio que la recurrida, mediante el Oficio Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente aplicarse la cobertura establecida en el plan de salud común del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría sin protección alguna.

Expresa que el recurrente no señaló en forma precisa norma legal o reglamentaria vinculante o atingente alguna que haya sido infringida, por cuanto en realidad no se ha actuado en contrario a ninguna disposición legal o reglamentaria que regula esta materia, simplemente lo que la recurrida hizo fue pronunciarse sobre los gastos incurridos en el extrasistema, los que no deben ser reembolsados, toda vez que el Sr. nombre reservado se automarginó de la cobertura de la Ley N° 16.744.

Finalmente descarta cualquier actuar arbitrario, ya que, en el dictamen aludido, se expone detalladamente las razones por las cuales se llegó a la conclusión que se ha indicado. No se trata pues, de un acto carente de un fundamento racional o nacido del sólo capricho irracional de la autoridad técnica, sino que del estudio y ponderación de los elementos que se han señalado.

Se trajeron los autos en relación.

CON LO RELACIONADO Y CONSIDERANDO;

PRIMERO: Que, la acción de protección contemplada en la Carta Fundamental, existe con el propósito de cautelar debidamente los derechos fundamentales de rango constitucional, para lo cual prevé que cualquier persona por sí o a favor de un tercero puede recurrir ante el órgano jurisdiccional para su amparo, cuando estos derechos sean amagados por actos arbitrarios o ilegales de terceros, debiendo la Corte de Apelaciones respectiva adoptar las medidas conducentes para restablecer el orden jurídico quebrantado, si de los antecedentes proporcionados se establece que existe lesión a los derechos constitucionales de quien recurre.

SEGUNDO: Que, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley, según el concepto contenido en el artículo 1º del Código Civil- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él- y que provoque algunas de las situaciones o efectos que se han indicado, afectando a una o más de las garantías protegidas, consideración que resulta básica para el análisis y la decisión de cualquier recurso como el que se ha planteado.

TERCERO: Que, el asunto sometido a la decisión de esta Corte y que vulnera las garantías constitucionales esgrimidas por el recurrente, es la Resolución Exenta N° R-01-UJU-41715-2021 de la Superintendencia de Seguridad Social, que no hizo lugar al reclamo presentado y que había otorgado al trabajador la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales por el siniestro antes referido, pero que había denegado el reembolso de los gastos médicos generados por la atención en entidades ajenas a la Mutualidad, por no encontrase en ninguna de las situaciones de excepcionalidad que establece la letra e) del artículo 71 del Decreto Supremo N° 101 o el Oficio Ordinario N° 2160, de 6 de julio de 2020, de este Organismo, que hace aplicable a los casos de Covid-19 positivos en los que concurran los riesgos antes mencionados.

CUARTO: Que, la garantía constitucional que el recurrente estima vulnerada, de acuerdo a lo previsto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, el numeral 18 del artículo 19 de la Carta fundamental no es de aquellos que se protegen mediante esta acción.

QUINTO: Que, sin perjuicio de lo señalado en el considerando anterior y conociendo del fondo del recurso, la organización y funciones de la Superintendencia de Seguridad Social están contempladas en la Ley Nº 16.395, modificada por la Ley Nº 20.691, del año 2013. El artículo 1° establece que a la recurrida le corresponde “…la supervigilancia y fiscalización de los regímenes de seguridad social y de protección social, como asimismo de las instituciones que los administren, dentro de la esfera de su competencia y en conformidad a la ley.”

El artículo 11 de la Ley Nº 16.744 señala que la administración del seguro social corresponde, entre otros, de acuerdo con al Instituto de Seguridad del Trabajo, como sucesor del Instituto de Normalización Previsional y éste del ex Servicio de Seguro Social y las Mutualidades de Empleadores, respecto de los trabajadores dependientes de las entidades empleadoras adheridas a éstas.

A su vez el artículo 30 de la Ley N° 16.395, sobre Organización y Funciones de la Superintendencia de Seguridad Social establece que le corresponde, “…la fiscalización del seguro sobre accidentes del trabajo como de las instituciones que a él se dediquen…”.

El inciso quinto del artículo 12 de la Ley N° 16.744, dispone que: “Las Mutualidades estarán sometidas a la fiscalización de la Superintendencia de Seguridad Social, la que ejercerá estas funciones en conformidad con sus leyes y reglamentos orgánicos.”

SEXTO: Que, sentado el marco normativo en los términos estampados precedentemente es dable colegir que el legislador le ha conferido a la recurrida la facultad –entre otras– de fiscalizar el obrar de las Mutualidades tratándose de los trabajadores dependientes de los miembros adheridos a éstas. Seguidamente, a la Superintendencia de Seguridad Social le corresponde revisar, conociendo de las reclamaciones de quienes se consideran afectados por las decisiones de aquéllas, los pronunciamientos emitidos en las materias de que tratamos y, en el caso sub lite, precisamente debió resolver sobre la pertinencia de haber declarado el IST que los gastos médicos incurridos por el recurrente en el Hospital Regional, no son reembolsables, debido a la automarginación del sistema.

SÉPTIMO: Que, para efectuar dicho escrutinio la recurrida ha interpretado y aplicado, de manera razonada, precisamente el artículo 5° de la Ley N° 16.744, norma que se dice vulnerada, aun cuando el actor no comparte dicha conclusión. En efecto, la Superintendencia, luego de observar y analizar los antecedentes fácticos, y basándose en los argumentos que plasmó en su determinación ha resuelto compartir la decisión de la Mutualidad y mantener la interpretación que, además según dice, ha sido la sostenida en anteriores dictámenes y en situaciones similares.

Por consiguiente, no puede sino concluirse que, en el caso en comento, la recurrida -ejerciendo sus facultades fiscalizadoras e interpretativas, de conformidad con el estatuto legislativo que se ha señalado- calificó como de origen laboral el siniestro que sufrió el trabajador y declaró que no se ajusta a derecho el reembolso de los gastos médicos. De manera que al hacerlo ha actuado dentro de la esfera de sus atribuciones;

OCTAVO: Que, descartada que ha sido la ilegalidad planteada por la parte impugnante, procede analizar la arbitrariedad que se ha criticado, y en relación con tal tópico no puede concluirse, a partir de lo hasta aquí expuesto, la ausencia de un fundamento racional en el proceder de la recurrida. En efecto, no se advierte una manifestación del simple capricho del agente, que es lo que precisamente identifica el requisito en examen. Por el contrario, se constata de la decisión que se objeta, análisis, valoración y fundamentación, aun cuando, como se adelantó, la sociedad recurrente no comparta dicha argumentación.

Por consiguiente, no se ha acreditado en estos autos la existencia de un acto que pueda ser tachado como ilegal o arbitrario por parte de la autoridad recurrida para este caso en particular.

NOVENO: Que, a mayor abundamiento la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio Ordinario N° 6276, de 9 de agosto de 2006, ha dictaminado que, al no operar el Seguro Social contra Riesgos Profesionales por automarginación del afectado, debe necesariamente aplicarse la cobertura establecida en el plan de salud común del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría sin protección alguna.

DÉCIMO: Que los antecedentes señalados en el motivo precedente, hacen concluir que el recurso de protección impetrado no busca amparar el ejercicio legítimo de un derecho indubitado y no disputado, sino más bien, que se reconozca judicialmente la existencia de este derecho, lo que es absolutamente ajeno a la finalidad propia del acción constitucional, cual es, constituir una vía urgente, eficaz y extraordinaria, destinada a reparar situaciones de hecho ilegales o arbitrarias que afecten un derecho constitucional no discutido, derecho que en la especie, como se ha referido, aparece expresamente controvertido.

Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de las Garantías Constitucionales, se resuelve:

Que SE RECHAZA el recurso de protección deducido por nombre reservado, en contra de la Superintendencia de Seguridad Social.

Regístrese, notifíquese, comuníquese y archívese en su oportunidad.

Redacción del Fiscal Judicial, señor nombre reservado.

No firma el Ministro, don Marco Flores Leyton, quien no obstante haber concurrido a la vista y al acuerdo, se encuentra haciendo uso de permiso 347 del Código Orgánico de Tribunales.

Rol N° 126-2021 Protección.